Apakah templat borang permohonan penjagaan sementara?
Penjaga keluarga sering menunggu terlalu lama untuk memohon rehat. Apabila mereka berbuat demikian, penyedia penjagaan perlu mengumpulkan banyak maklumat dengan cepat: siapa orang itu, berapa banyak bantuan yang mereka perlukan, bagaimana rutin harian mereka dan siapa yang perlu dihubungi. Borang permohonan ini mengumpulkan semuanya sekali gus dan menyimpannya sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi FileIt anda.
Penjaga memberikan butiran diri dan hubungan mereka, kemudian nama, tarikh lahir dan alamat orang yang mereka jaga. Halaman rehat meminta tarikh mula dan tamat, sama ada tarikh tersebut fleksibel, serta "Apakah jenis penjagaan sementara yang anda cari?" — penginapan semalaman di rumah jagaan, lawatan penjaga atau penjaga tinggal bersama di rumah, sesi di pusat jagaan harian atau perkhidmatan menemani — selain sebab dan cara bayaran.
Halaman keperluan penjagaan mempunyai grid, "Berapa banyak bantuan yang mereka perlukan untuk setiap perkara ini?", yang merangkumi mandi, berpakaian, menggunakan tandas, makan, ubat-ubatan, bergerak dan waktu malam, diikuti maklumat tentang ingatan, komunikasi, ubat-ubatan dan alahan. Rutin harian, perkara yang disukai dan tidak disukai, kenalan sokongan serta dua persetujuan melengkapkan borang ini supaya pasukan penjagaan mendapat gambaran menyeluruh sebelum hari pertama.
- Sesuai untuk
- Rumah jagaan, agensi penjagaan di rumah, pusat jagaan harian dan organisasi penjaga
- Diisi oleh
- Penjaga keluarga
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 10 minit
- Termasuk
- Tarikh dan jenis penjagaan sementara, grid sokongan, rutin, muat naik ubat, kenalan sokongan, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang permohonan penjagaan sementara?
- Seorang suami menempah penginapan dua minggu di rumah jagaan untuk isterinya ketika dia menjalani pembedahan
- Seorang anak perempuan mengatur lawatan penjaga ke rumah supaya dia boleh bercuti
- Sebuah badan amal penjaga mengumpulkan permohonan untuk perkhidmatan menemani
- Sebuah pusat jagaan harian menerima peserta baharu untuk sesi mingguan
- Ibu bapa kepada orang dewasa kurang upaya pembelajaran merancang rehat pendek
- Sebuah agensi menerima permohonan penjagaan sementara kecemasan apabila penjaga jatuh sakit
Soalan dalam borang permohonan penjagaan sementara ini
35 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Anda & orang yang anda jaga
- Nama anda*
- E-mel*
- Telefon*
- Hubungan anda dengan orang yang anda jaga*
- Nama mereka*
- Tarikh lahir mereka*
- Alamat mereka
- Doktor atau klinik GP mereka
2 Tempoh rehat yang anda perlukan
- Tarikh mula jagaan sementara*
- Tarikh tamat jagaan sementara*
- Adakah tarikh anda fleksibel?
- Apakah jenis jagaan sementara yang anda cari?* Penginapan bermalam di rumah jagaan · Lawatan penjaga ke rumah · Penjaga tinggal di rumah · Sesi di pusat jagaan harian · Perkhidmatan menemani selama beberapa jam
- Hari dan waktu yang mana?* hanya ditanya jika berkenaan
- Sebab memerlukan tempoh rehat Percutian atau rehat yang dirancang · Kesihatan saya sendiri atau kemasukan ke hospital · Komitmen kerja atau keluarga · Kecemasan · Tidak mahu menyatakan
- Bagaimanakah ia akan dibiayai? Dibiayai sendiri · Pihak berkuasa tempatan atau majlis · Pembiayaan kesihatan · Insurans · Belum pasti
3 Keperluan penjagaan
- Keadaan kesihatan atau diagnosis utama*
- Pergerakan* Berjalan sendiri · Berjalan dengan tongkat atau rangka sokongan · Menggunakan kerusi roda · Memerlukan bantuan untuk berpindah · Memerlukan alat pengangkat
- Berapakah jumlah bantuan yang mereka perlukan untuk setiap perkara ini?* Tiada · Peringatan · Sedikit bantuan · Bantuan sepenuhnya
- Adakah mereka mengalami masalah ingatan atau demensia?*
- Bagaimanakah ia menjejaskan mereka dari hari ke hari?* hanya ditanya jika berkenaan
- Komunikasi Berkomunikasi dengan baik · Kurang pendengaran · Kehilangan penglihatan · Kesukaran bertutur · Menggunakan gerak isyarat atau bahasa isyarat · Bertutur dalam bahasa lain
- Bahasa yang mana? hanya ditanya jika berkenaan
- Ubat-ubatan, dos dan waktu pengambilan
- Senarai ubat-ubatan atau pelan penjagaan
- Alahan dan keperluan pemakanan
4 Rutin & pilihan
- Hari biasa
- Perkara yang mereka gemari dan perkara yang mengganggu mereka
- Pilihan jantina penjaga Tiada pilihan · Penjaga wanita · Penjaga lelaki
- Adakah terdapat haiwan peliharaan di rumah yang perlu dijaga? hanya ditanya jika berkenaan
5 Kenalan & persetujuan
- Bolehkah kami menghubungi anda semasa tempoh rehat?* Ya, pada bila-bila masa · Ya, tetapi hanya untuk perkara mendesak · Tidak — sila hubungi kenalan sandaran
- Nama kenalan sandaran*
- Telefon kenalan sandaran*
- Perkongsian maklumat*
- Persetujuan mereka*
- Tandatangan*
Borang permohonan penjagaan sementara, halaman demi halaman
1 Anda & orang yang anda jaga
Nama, e-mel dan telefon penjaga, serta soalan wajib "Hubungan anda dengan orang yang anda jaga". Di bawah tajuk, nama dan tarikh lahir orang tersebut (kedua-duanya wajib diisi), alamat mereka serta doktor atau klinik GP mereka.
2 Rehat yang anda perlukan
Tarikh mula dan tamat wajib diisi, soalan "Adakah tarikh anda fleksibel?", serta soalan wajib "Apakah jenis penjagaan sementara yang anda cari?" dengan pilihan Lain-lain — memilih lawatan penjaga di rumah akan meminta hari dan waktu. Kemudian, sebab rehat tersebut dan "Bagaimanakah bayaran akan dibuat?"
3 Keperluan penjagaan
Ruang teks bebas wajib untuk keadaan kesihatan utama, pilihan mobiliti wajib daripada boleh berjalan sendiri hingga memerlukan alat angkat, serta grid wajib "Berapa banyak bantuan yang mereka perlukan untuk setiap perkara ini?" — tiada bantuan, perlu diingatkan, sedikit bantuan atau bantuan penuh merentas tujuh bidang. Soalan "Adakah mereka mengalami masalah ingatan atau demensia?" bertanya tentang kesannya terhadap kehidupan harian mereka. Keperluan komunikasi (termasuk bahasa jika mereka bertutur dalam bahasa lain), ubat-ubatan, muat naik pilihan untuk senarai ubat atau pelan penjagaan, serta alahan dan keperluan pemakanan.
4 Rutin & pilihan
"Rutin harian biasa", perkara yang mereka gemari dan perkara yang membuat mereka tidak selesa, pilihan jantina penjaga, dan — kecuali jika penjagaan sementara diberikan di rumah jagaan — sama ada terdapat haiwan peliharaan di rumah yang perlu dijaga.
5 Kenalan & persetujuan
Soalan wajib "Bolehkah kami menghubungi anda semasa tempoh rehat?" serta nama dan telefon kenalan sokongan yang wajib diisi. Perenggan ruang letak untuk maklumat perkhidmatan anda, persetujuan wajib untuk berkongsi maklumat dengan kakitangan penjagaan dan pengesahan bahawa orang tersebut bersetuju atau penjaga boleh bertindak bagi pihak mereka, serta tandatangan penjaga.
Ubah suai templat ini
- Buang jenis penjagaan sementara yang tidak anda tawarkan, atau tambah perkhidmatan anda sendiri dengan nama khusus
- Gantikan perenggan ruang letak dengan yuran, perkara yang perlu dibawa dan polisi pembatalan anda
- Ubah baris grid sokongan agar sepadan dengan penilaian penjagaan anda
- Tambah soalan tentang surat kuasa wakil berterusan jika perkhidmatan anda memerlukannya
- Tetapkan bilangan maksimum respons untuk jumlah katil penjagaan sementara yang terhad
- Failkan permohonan dalam folder peti besi mengikut perkhidmatan atau lokasi
Petua untuk borang permohonan penjagaan sementara yang lebih baik
- Galakkan penjaga mengisi "Rutin harian biasa" dengan terperinci — maklumat ini membantu seseorang menyesuaikan diri
- Minta senarai ubat sebagai foto; lebih cepat dan mengelakkan kesilapan menyalin
- Hubungi penjaga untuk membincangkan permohonan sebelum membuat pengesahan
- Pastikan kenalan sokongan dikemas kini bagi setiap tempoh penginapan
- Hantar borang lebih awal sebelum cuti sekolah, apabila permintaan paling tinggi
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap permohonan disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi anda, dengan sebarang senarai ubat atau pelan penjagaan difailkan sebagai lampiran. Pasukan anda akan menerima e-mel, dan penjaga boleh menerima salinan perkara yang mereka hantar.
Gunakan jadual Respons untuk melihat permohonan mengikut susunan tarikh dan cari berdasarkan nama penjaga. Eksport ke CSV untuk merancang katil penjagaan sementara atau jadual giliran penjaga bagi bulan-bulan akan datang.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Permohonan penjagaan sementara: soalan lazim
Adakah templat permohonan penjagaan sementara ini percuma?
Ya. Templat ini termasuk dalam aplikasi FileIt Forms untuk setiap akaun, dan setiap soalan boleh diubah.
Siapa yang mengisi borang — penjaga atau orang yang dijaga?
Penjaga keluarga. Borang ini meminta butiran mereka terlebih dahulu, kemudian butiran orang yang mereka jaga.
Adakah borang ini mengesahkan tempat penjagaan sementara?
Tidak. Ini ialah permohonan. Penyedia akan menyemaknya dan mengesahkan tarikh serta urusan secara terus.
Bolehkah penjaga memuat naik pelan penjagaan?
Ya. Terdapat pilihan untuk memuat naik sehingga tiga fail, seperti senarai ubat atau pelan penjagaan sedia ada, yang akan difailkan sebagai lampiran PDF.
Adakah borang ini ditandatangani?
Ya. Penjaga menandatangani borang di bahagian akhir, selepas dua persetujuan tentang perkongsian maklumat dan persetujuan orang tersebut.
Adakah penjaga memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Mereka boleh mengisinya melalui pautan atau permohonan yang dihantar melalui e-mel.