ما قالب نموذج طلب رعاية مؤقتة؟
غالبًا ما ينتظر أفراد الأسرة مقدّمو الرعاية وقتًا طويلًا قبل طلب الاستراحة، وعندما يفعلون ذلك، يتعين على مقدّم الرعاية المؤقتة جمع الكثير من المعلومات بسرعة: من هو الشخص، ومقدار المساعدة التي يحتاج إليها، وكيف يمضي يومه، ومن يجب الاتصال به. يجمع نموذج الطلب هذا كل ذلك دفعة واحدة ويحفظه بصيغة PDF موقّع في خزنة FileIt الخاصة بك.
يُدخل مقدّم الرعاية بياناته وعلاقته بالشخص، ثم اسم الشخص الذي يعتني به وتاريخ ميلاده وعنوانه. تسأل صفحة الاستراحة عن تاريخي البدء والانتهاء، وما إذا كانت التواريخ قابلة للتعديل، وعن «ما نوع الرعاية المؤقتة التي تبحث عنها؟» — إقامة لليلة واحدة في دار رعاية، أو زيارات مقدّم رعاية، أو مقدّم رعاية مقيم في المنزل، أو جلسات في مركز نهاري، أو خدمة مرافقة — بالإضافة إلى سبب الاستراحة وكيفية دفع تكلفتها.
تتضمن صفحة احتياجات الرعاية جدولًا بعنوان «ما مقدار المساعدة التي يحتاج إليها في كل مما يلي؟»، ويغطي الاغتسال، وارتداء الملابس، واستخدام المرحاض، وتناول الطعام، والأدوية، والتنقل، والليل، ثم الذاكرة والتواصل والأدوية والحساسيات. ويختتم النموذج بطلب تفاصيل يوم نموذجي، وما يحبه الشخص وما لا يحبه، وجهات اتصال بديلة، وموافقتين، حتى يمتلك فريق الرعاية صورة كاملة قبل اليوم الأول.
- مناسب لـ
- دور الرعاية، ووكالات الرعاية المنزلية، والمراكز النهارية، ومنظمات مقدّمي الرعاية
- يُعبّئه
- أحد أفراد الأسرة مقدّمي الرعاية
- الوقت اللازم لإكماله
- نحو 10 دقائق
- يتضمن
- التواريخ ونوع الرعاية المؤقتة، وجدول الدعم، والروتين، وتحميل قائمة الأدوية، وجهة اتصال بديلة، والتوقيع
من يستخدم نموذج طلب رعاية مؤقتة؟
- يحجز زوج إقامة لمدة أسبوعين في دار رعاية لزوجته أثناء خضوعه لعملية جراحية
- ترتّب ابنة زيارات مقدّم رعاية في المنزل حتى تتمكن من قضاء عطلة
- تجمع مؤسسة خيرية لمقدّمي الرعاية طلبات الحصول على خدمة مرافقة
- يستقبل مركز نهاري مشاركًا جديدًا في جلسات أسبوعية
- يخطط أحد الوالدين لشخص بالغ من ذوي الإعاقات الذهنية لاستراحة قصيرة
- تتلقى وكالة طلب رعاية مؤقتة طارئًا عندما يمرض مقدّم الرعاية
أسئلة نموذج طلب رعاية مؤقتة هذا
35 أسئلة على 5 صفحات · يتضمن التوقيع, رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.
1 أنت والشخص الذي ترعاه
- اسمك*
- البريد الإلكتروني*
- الهاتف*
- علاقتك بالشخص الذي ترعاه*
- اسمه*
- تاريخ ميلاده*
- عنوانه
- طبيبه أو عيادة الطبيب العام التي يتابع لديها
2 فترة الراحة التي تحتاجها
- تاريخ بدء الرعاية المؤقتة*
- تاريخ انتهاء الرعاية المؤقتة*
- هل تواريخك مرنة؟
- ما نوع الرعاية المؤقتة التي تبحث عنها؟* إقامة ليلية في دار رعاية · زيارات مقدم رعاية إلى المنزل · مقدم رعاية مقيم في المنزل · جلسات في مركز نهاري · خدمة رعاية لبضع ساعات
- ما الأيام والساعات؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- سبب فترة الراحة عطلة أو راحة مخطط لها · حالتي الصحية أو إقامتي في المستشفى · التزامات العمل أو الأسرة · حالة طارئة · أفضل عدم الإفصاح
- كيف سيتم دفع التكاليف؟ تمويل ذاتي · السلطة المحلية أو المجلس المحلي · تمويل صحي · تأمين · لست متأكدًا بعد
3 احتياجات الرعاية
- الحالات الصحية أو التشخيصات الرئيسية*
- الحركة والتنقل* يمشي بشكل مستقل · يمشي باستخدام عصا أو مشاية · يستخدم كرسيًا متحركًا · يحتاج إلى مساعدة للانتقال · يحتاج إلى رافعة
- ما مقدار المساعدة التي يحتاجها في كل مما يلي؟* لا يحتاج إلى مساعدة · التذكير والتوجيه · بعض المساعدة · مساعدة كاملة
- هل يعاني من مشكلات في الذاكرة أو الخرف؟*
- كيف يؤثر ذلك عليه في حياته اليومية؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- التواصل يتواصل جيدًا · ضعف السمع · فقدان البصر · صعوبة في الكلام · يستخدم الإيماءات أو لغة الإشارة · يتحدث لغة أخرى
- ما اللغة؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الأدوية والجرعات ومواعيدها
- قائمة الأدوية أو خطة الرعاية
- الحساسيات والاحتياجات الغذائية
4 الروتين والتفضيلات
- اليوم المعتاد
- الأشياء التي يستمتع بها والأشياء التي تزعجه
- تفضيل جنس مقدمي الرعاية لا يوجد تفضيل · مقدمات رعاية · مقدمو رعاية
- هل توجد حيوانات أليفة في المنزل تحتاج إلى رعاية؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
5 جهات الاتصال والموافقة
- هل يمكننا الوصول إليك أثناء فترة الراحة؟* نعم، في أي وقت · نعم، ولكن في الأمور العاجلة فقط · لا — يُرجى استخدام جهة الاتصال الاحتياطية
- اسم جهة الاتصال الاحتياطية*
- هاتف جهة الاتصال الاحتياطية*
- مشاركة المعلومات*
- موافقته*
- التوقيع*
نموذج طلب رعاية مؤقتة، صفحةً صفحةً
1 أنت والشخص الذي ترعاه
اسم مقدّم الرعاية وبريده الإلكتروني ورقم هاتفه، والسؤال الإلزامي «ما علاقتك بالشخص الذي ترعاه؟». وتحت عنوان مخصص، يُطلب اسم الشخص وتاريخ ميلاده (وكلاهما إلزامي)، وعنوانه، وطبيبه أو عيادة طبيبه العام.
2 الاستراحة التي تحتاج إليها
تاريخا البدء والانتهاء الإلزاميان، والسؤال «هل تواريخك قابلة للتعديل؟»، والسؤال الإلزامي «ما نوع الرعاية المؤقتة التي تبحث عنها؟» مع خيار «أخرى» — ويؤدي اختيار الزيارات المنزلية لمقدّم رعاية إلى طلب الأيام والساعات. ثم يُطلب سبب الاستراحة والإجابة عن «كيف ستُدفع تكلفتها؟».
3 احتياجات الرعاية
حقل نص حر إلزامي للحالات الصحية الأساسية، وخيار إلزامي لمستوى الحركة يبدأ من المشي باستقلالية وينتهي بالحاجة إلى رافعة، والجدول الإلزامي «ما مقدار المساعدة التي يحتاج إليها في كل مما يلي؟» — بلا مساعدة، أو تذكير، أو بعض المساعدة، أو مساعدة كاملة عبر سبعة مجالات. ويسأل «هل لديه مشكلات في الذاكرة أو خرف؟» عن تأثير ذلك عليه في حياته اليومية. كما يتضمن النموذج احتياجات التواصل (مع ذكر اللغة إذا كان يتحدث لغة أخرى)، والأدوية، وخيارًا لتحميل قائمة أدوية أو خطة رعاية، والحساسيات والاحتياجات الغذائية.
4 الروتين والتفضيلات
«يوم نموذجي»، والأشياء التي يستمتع بها والأشياء التي تزعجه، وتفضيل جنس مقدّمي الرعاية، و — ما لم تكن الرعاية المؤقتة في دار رعاية — السؤال عما إذا كانت هناك حيوانات أليفة في المنزل تحتاج إلى رعاية.
5 جهات الاتصال والموافقة
السؤال الإلزامي «هل يمكننا التواصل معك أثناء الاستراحة؟» واسم جهة اتصال بديلة ورقم هاتفها، وكلاهما إلزامي. ويتضمن النموذج فقرة مؤقتة لمعلومات خدمتك، وموافقتين إلزاميتين على مشاركة المعلومات مع موظفي الرعاية، وعلى تأكيد موافقة الشخص أو قدرة مقدّم الرعاية على التصرف نيابة عنه، ثم توقيع مقدّم الرعاية.
خصّص القالب كما تريد
- أزل أنواع الرعاية المؤقتة التي لا تقدمها، أو أضف خدماتك المسماة
- استبدل الفقرة المؤقتة برسومك، وما يجب إحضاره، وسياسة الإلغاء
- غيّر صفوف جدول الدعم لتطابق تقييم الرعاية الخاص بك
- أضف سؤالًا عن التوكيل الدائم إذا كانت خدمتك تحتاج إليه
- حدّد عددًا أقصى من الردود عند توفر عدد محدود من أسرّة الرعاية المؤقتة
- احفظ الطلبات في مجلد داخل الخزنة لكل خدمة أو موقع
نصائح لتحسين نموذج طلب رعاية مؤقتة
- شجّع مقدّمي الرعاية على تعبئة خانة «يوم نموذجي» بالتفصيل — فهذا ما يساعد الشخص على التأقلم
- اطلب قائمة الأدوية على شكل صورة؛ فهذا أسرع ويجنب أخطاء النسخ
- اتصل بمقدّم الرعاية لمراجعة الطلب قبل تأكيده
- حافظ على تحديث جهة الاتصال البديلة لكل إقامة
- أرسل النموذج قبل العطلات المدرسية بوقت كافٍ، عندما يكون الطلب في أعلى مستوياته
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ كل طلب بصيغة PDF موقّع في خزنتك، وتُحفظ أي قائمة أدوية أو خطة رعاية مرفقة به كمرفق. ويتلقى فريقك إشعارًا بالبريد الإلكتروني، ويمكن لمقدّم الرعاية الحصول على نسخة مما أرسله.
استخدم جدول الردود لعرض الطلبات مرتبة حسب التاريخ والبحث باسم مقدّم الرعاية. صدّر البيانات بصيغة CSV للتخطيط لأسرّة الرعاية المؤقتة أو جداول مناوبات مقدّمي الرعاية خلال الأشهر المقبلة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج طلب رعاية مؤقتة: الأسئلة الشائعة
هل قالب طلب الرعاية المؤقتة هذا مجاني؟
نعم. إنه متاح ضمن تطبيق FileIt Forms في كل حساب، ويمكن تغيير كل سؤال.
من يعبّئ النموذج — مقدّم الرعاية أم الشخص الذي يتلقى الرعاية؟
يعبّئه أحد أفراد الأسرة مقدّمي الرعاية. يطلب النموذج بياناته أولًا، ثم بيانات الشخص الذي يعتني به.
هل يؤكد النموذج حجز مكان للرعاية المؤقتة؟
لا. إنه طلب فقط. يراجعه مقدّم الخدمة ويؤكد التواريخ والترتيبات مباشرة.
هل يمكن لمقدّمي الرعاية تحميل خطة رعاية؟
نعم. يتوفر خيار لتحميل ما يصل إلى ثلاثة ملفات، مثل قائمة أدوية أو خطة رعاية موجودة، وتحفظ كمرفقات لملف PDF.
هل يُوقّع النموذج؟
نعم. يوقّع مقدّم الرعاية في النهاية، بعد موافقتين تتعلقان بمشاركة المعلومات وموافقة الشخص.
هل يحتاج مقدّم الرعاية إلى حساب FileIt؟
لا. يعبّئ النموذج من خلال رابط أو طلب يُرسل بالبريد الإلكتروني.