Quel est le modèle de formulaire questionnaire de bilan médicamenteux ?
La qualité d'un bilan médicamenteux dépend de la liste sur laquelle il s'appuie. Les patients oublient le complément acheté le mois dernier, la crème utilisée deux fois par semaine ou l'inhalateur qu'ils ont cessé d'utiliser. Ce questionnaire leur demande de tout noter chez eux — ou simplement de photographier leurs boîtes et leur ordonnance de renouvellement — afin que le pharmacien ou le médecin dispose de toutes les informations nécessaires.
Le formulaire commence par les coordonnées du patient, l'identité de la personne qui le remplit (un membre de la famille ou un aidant peut le faire au nom du patient), ainsi que sa pharmacie et son prescripteur habituels, puis la question « Pourquoi souhaitez-vous un bilan ? ». La page consacrée aux médicaments demande de renseigner les médicaments prescrits, un par ligne, ainsi que ceux achetés sans ordonnance, et accepte jusqu'à six photos.
Viennent ensuite les questions qu'il est difficile d'aborder lors d'un rendez-vous court : « À quelle fréquence oubliez-vous ou sautez-vous une dose ? », « Avez-vous arrêté ou modifié vous-même un médicament ? » et « Pensez-vous qu'un médicament provoque des effets indésirables ? » — chacune étant suivie d'une demande de précisions. Les difficultés pratiques, comme avaler des comprimés ou utiliser un inhalateur, le niveau de compréhension de chaque médicament et les questions du patient complètent le formulaire. Chaque questionnaire est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Pharmacies de ville, cabinets de médecins généralistes, équipes soignantes et pharmaciens cliniciens
- Rempli par
- Le patient, ou un membre de sa famille ou un aidant en son nom
- Durée de remplissage
- Environ 5 à 10 minutes
- Comprend
- Liste complète des médicaments, ajout de photos, doses oubliées, effets indésirables, difficultés pratiques
Qui utilise un formulaire questionnaire de bilan médicamenteux ?
- Un cabinet de médecine générale l'envoie aux patients invités à un bilan médicamenteux annuel
- Une pharmacie recueille les informations avant le bilan d'une personne qui vient de sortir de l'hôpital
- Un enfant adulte le remplit pour un parent qui prend au moins dix médicaments
- Un établissement médico-social rassemble les listes des résidents avant la visite d'un pharmacien
- Un patient signale un effet indésirable possible et demande un bilan téléphonique
- Un pharmacien clinicien se prépare à un bilan vidéo avec un patient à distance
Questions de ce formulaire questionnaire de bilan médicamenteux
26 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Votre nom*
- Date de naissance*
- Téléphone*
- E-mail*
- Qui remplit ce formulaire ?* Je le remplis pour moi — ce sont mes médicaments · Un membre de la famille ou un aidant, au nom d’une autre personne
- Votre nom et votre lien avec le patient* affichée uniquement si applicable
- Pharmacie habituelle
- Médecin ou prescripteur habituel
- Pourquoi souhaitez-vous une revue de vos médicaments ?* Revue annuelle de routine · Mon médecin ou mon pharmacien me l’a demandé · Effets indésirables possibles · Je prends beaucoup de médicaments · Sortie récente de l’hôpital · Difficulté à me souvenir des doses · Je ne sais pas à quoi servent certains médicaments · Problèmes de coût ou d’approvisionnement
2 Vos médicaments
- Médicaments prescrits*
- Médicaments achetés sans ordonnance, vitamines et compléments alimentaires
- Photos de vos médicaments ou de votre ordonnance de renouvellement
- Environ combien de médicaments différents prenez-vous ? 1–2 · 3–4 · 5–9 · 10 ou plus
- Comment suivez-vous la prise de vos médicaments ? À partir des boîtes · Pilulier hebdomadaire · Packs-doses de la pharmacie · Un membre de la famille ou un aidant les prépare · Rappels sur le téléphone
3 Comment cela se passe
- À quelle fréquence oubliez-vous ou manquez-vous une dose ?* Jamais · Une fois par mois ou moins · Environ une fois par semaine · Plusieurs fois par semaine
- Avez-vous arrêté ou modifié un médicament de votre propre initiative ?*
- Lequel, et pourquoi ?* affichée uniquement si applicable
- Pensez-vous qu’un médicament provoque des effets indésirables ?*
- Qu’avez-vous remarqué, et quel médicament pensez-vous être en cause ?* affichée uniquement si applicable
- Avez-vous des difficultés avec l’un des éléments suivants ? Avaler des comprimés · Ouvrir les emballages · Utiliser un inhalateur · Utiliser des collyres · Lire les étiquettes · Injections · Aucun de ces éléments
- Allergies ou réactions aux médicaments
- Dans quelle mesure comprenez-vous à quoi sert chacun de vos médicaments ?
4 Vos questions
- Questions auxquelles vous aimeriez obtenir une réponse lors de votre revue
- Comment préféreriez-vous avoir votre revue ? En personne · Par téléphone · Par visioconférence · Aucune préférence
- Apporter vos médicaments affichée uniquement si applicable
- Partage des informations*
Le formulaire questionnaire de bilan médicamenteux, page par page
1 À propos de vous
Nom, date de naissance, téléphone et adresse e-mail sont obligatoires, puis la question « Qui remplit ce formulaire ? » — un membre de la famille ou un aidant doit indiquer son nom et son lien avec le patient. La pharmacie et le prescripteur habituels sont facultatifs, tandis que la checklist obligatoire « Pourquoi souhaitez-vous un bilan ? » couvre les bilans de routine, les effets indésirables, la prise de nombreux médicaments, la sortie d'hôpital, les oublis de doses et le coût ou l'approvisionnement.
2 Vos médicaments
Un court paragraphe explique quoi inclure. La rubrique obligatoire « Médicaments prescrits » doit être remplie à raison d'un médicament par ligne, avec un exemple dans le texte d'aide. Viennent ensuite les médicaments sans ordonnance et les compléments, l'ajout facultatif de jusqu'à six photos des boîtes ou de l'ordonnance de renouvellement, le nombre approximatif de médicaments et la question « Comment vous organisez-vous pour prendre vos médicaments ? ».
3 Comment se passe votre traitement
Questions obligatoires sur les doses oubliées, l'arrêt ou la modification de médicaments (une réponse positive demande lesquels et pourquoi) et les effets indésirables possibles (une réponse positive demande lesquels et quel médicament est concerné). Une checklist porte sur les difficultés pratiques et les allergies ou réactions, ainsi qu'une échelle de 1 à 5 pour évaluer la compréhension de l'utilité de chaque médicament.
4 Vos questions
Un champ de texte libre permet d'indiquer les questions à traiter lors du bilan, ainsi que le format souhaité — en personne, par téléphone, en visioconférence ou sans préférence — avec la possibilité d'indiquer que le patient apportera ses médicaments lors d'un rendez-vous en personne, et un consentement obligatoire au partage.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez les motifs de bilan propres à votre cabinet dans la première checklist
- Supprimez l'option de visioconférence si vous proposez uniquement des bilans en personne ou par téléphone
- Ajoutez une question sur la langue préférée du patient ou la nécessité d'un interprète
- Modifiez la déclaration de partage pour citer le nom de votre pharmacie ou de votre cabinet
- Classez chaque questionnaire dans un dossier du coffre-fort destiné au pharmacien chargé du bilan
- Définissez une date de clôture pour une campagne de bilans afin que les liens tardifs cessent de fonctionner
Conseils pour un meilleur formulaire questionnaire de bilan médicamenteux
- Dites aux patients qu'une photo de leurs boîtes convient parfaitement : c'est plus rapide que la saisie et généralement plus complet
- Envoyez-le par demande e-mail pour voir qui l'a ouvert et relancer les personnes qui ne l'ont pas encore fait
- Lisez d'abord les réponses sur les effets indésirables et les doses oubliées : elles orientent l'échange
- Demandez aux aidants de le remplir avec le patient lorsque c'est possible
- Exportez le tableau des réponses au format CSV pour planifier la durée des rendez-vous d'une consultation de bilans
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque questionnaire devient un PDF dans votre coffre-fort, et chaque photo ajoutée est classée comme pièce jointe de ce document. Le responsable du bilan reçoit un e-mail, et le patient peut obtenir une copie de ce qu'il a envoyé.
Le tableau des réponses permet de rechercher un patient par son nom et d'ouvrir l'intégralité de ses réponses. Si vous ne souhaitez qu'une seule réponse par patient, utilisez les demandes envoyées par e-mail, qui ne peuvent être utilisées qu'une seule fois.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Questionnaire de bilan médicamenteux : questions fréquentes
Ce modèle de bilan médicamenteux est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l'application FileIt Forms avec chaque compte et peut être librement modifié.
Les patients peuvent-ils ajouter des photos au lieu de saisir leurs médicaments ?
Ils doivent tout de même saisir quelque chose dans le champ des médicaments prescrits, mais ils peuvent ajouter jusqu'à six photos de boîtes ou d'une ordonnance de renouvellement pour compléter les informations.
Un aidant peut-il le remplir ?
Oui. Le choix de l'option membre de la famille ou aidant demande son nom et son lien avec le patient.
Le formulaire donne-t-il des conseils sur les médicaments ?
Non. Il recueille uniquement les informations nécessaires à la personne qui réalise le bilan.
Où sont stockées les photos ?
Elles sont conservées avec la réponse et classées comme pièces jointes du PDF dans votre coffre-fort.
Les patients doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Ils le remplissent depuis un lien ou une demande envoyée par e-mail.