什么是 用药审查问卷 表单模板？
用药审查的质量，取决于它所依据的清单是否完整。患者可能会忘记上个月买的补充剂、每周使用两次的药膏，或已经停用的吸入器。这份问卷请患者在家填写所有信息，也可以直接拍摄药盒和重复处方单（repeat slip）的照片，从而让药剂师或医生在开始审查时掌握完整情况。
表单首先收集患者信息、填写人信息（家属或照护者也可以代他人填写）、常用药房和开方医生，以及“您为什么希望进行用药审查？”。用药页面要求逐行填写处方药，记录所有非处方购买的药物，并支持上传最多六张照片。
接下来是一些在短暂问诊中不容易主动提及的问题：“您多久会漏服或忘记服药一次？”，“您是否自行停用或更改过任何药物？”以及“您认为某种药物可能导致副作用吗？”——每个问题后面都有补充说明的追问。表单最后还会询问吞咽药片或使用吸入器等实际困难、患者对每种药物的了解程度，以及患者自己想提出的问题。每份问卷都会以 PDF 格式保存在您的 FileIt 保管库中。
- 适合对象
- 社区药房、全科医生诊所、护理团队和临床药剂师
- 填写人
- 患者本人，或代患者填写的家属或照护者
- 填写时间
- 约 5–10 分钟
- 包含内容
- 完整用药清单、照片上传、漏服情况、副作用、实际困难
谁会使用 用药审查问卷 表单？
- 全科医生诊所将问卷发送给受邀参加年度用药审查的患者
- 药房在为刚出院的患者进行审查前收集信息
- 成年子女代替服用十种或以上药物的父母填写问卷
- 养老院在药剂师上门前收集住户的用药清单
- 患者报告可能的副作用，并申请电话审查
- 临床药剂师为远程患者的视频审查做好准备
此 用药审查问卷 表单中的问题
共 4 页，26 个问题 · 包含 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.
1 关于您
- 您的姓名*
- 出生日期*
- 电话*
- 电子邮箱*
- 谁在填写此表？* 我本人——这些是我的药物 · 家属或照护者，代表他人填写
- 您的姓名以及与患者的关系* 仅在适用时提问
- 常用药房
- 常用医生或开方医生
- 您为什么想进行复核？* 例行年度复核 · 应医生或药剂师要求 · 可能出现不良反应 · 我服用很多种药物 · 近期出院 · 难以记住服药时间 · 不确定某些药物的用途 · 费用或供应问题
2 您的药物
- 处方药*
- 无需处方购买的药物、维生素和补充剂
- 您的药物或重复处方单的照片
- 您大约服用多少种不同的药物？ 1–2 · 3–4 · 5–9 · 10种或以上
- 您如何记录和管理自己的药物？ 查看药盒 · 每周药盒 · 药房提供的泡罩包装 · 由家属或照护者分装 · 手机提醒
3 目前情况
- 您多久会漏服或忘记服用一次药物？* 从不 · 每月一次或更少 · 大约每周一次 · 每周数次
- 您是否自行停用或更改过任何药物？*
- 是哪一种？为什么？* 仅在适用时提问
- 您是否认为某种药物导致了不良反应？*
- 您注意到了什么？您认为是哪种药物导致的？* 仅在适用时提问
- 以下哪些方面对您来说有困难？ 吞咽药片 · 打开包装 · 使用吸入剂 · 使用眼药水 · 阅读标签 · 注射 · 以上均无
- 对药物过敏或有不良反应
- 您在多大程度上了解每种药物的用途？
4 您的问题
- 您希望在复核时得到解答的问题
- 您希望以何种方式进行复核？ 面对面 · 电话 · 视频通话 · 无偏好
- 携带您的药物 仅在适用时提问
- 信息共享*
用药审查问卷 表单，逐页查看
1 关于您
填写必填的姓名、出生日期、电话和电子邮件，然后回答“谁在填写这份表单？”——如果由家属或照护者填写，还需提供其姓名及与患者的关系。常用药房和开方医生为选填项；必填的“您为什么希望进行用药审查？”复选清单涵盖常规审查、副作用、药物种类较多、出院、记住服药时间以及费用或供应问题。
2 您的用药
简短说明会解释需要填写哪些内容。“处方药”为必填项，须逐行填写，帮助文字中还提供了示例。随后填写非处方药和补充剂，可选择上传最多六张药盒或重复处方单照片，填写大致的用药数量，并回答“您如何记录自己的用药情况？”。
3 用药进展如何
必填问题包括漏服、停用或更改药物（回答“是”时需说明是哪种药物及原因），以及可能的副作用（回答“是”时需说明症状及相关药物）。表单还包含实际困难、过敏或反应的复选清单，以及用 1–5 分评价患者对每种药物用途的了解程度。
4 您的问题
填写希望在审查时获得解答的问题，选择偏好的审查方式——面对面、电话、视频或无偏好；面对面审查还可选择承诺携带药物。最后需要填写必填的共享同意。
定制你的模板
- 在第一项复选清单中加入您所在诊所自定义的审查原因
- 如果您只提供面对面或电话审查，请移除视频选项
- 添加有关患者首选语言或是否需要口译员的问题
- 修改共享声明，写明您的药房或诊所名称
- 将每份问卷归档到供审查药剂师使用的保管库文件夹中
- 为审查活动设置截止日期，让逾期链接停止使用
填写 用药审查问卷 表单的提示
- 告诉患者，拍摄药盒照片即可——比打字更快，通常也更完整
- 通过电子邮件请求发送问卷，这样您可以查看谁已打开问卷，并提醒尚未打开的人
- 先查看副作用和漏服问题的回答；它们会决定后续沟通重点
- 在可能的情况下，请照护者与患者一起填写
- 将“回答”表格导出为 CSV，以便规划审查门诊的预约时长
每份回复都会成为文件库中的 PDF
每份问卷都会以 PDF 格式保存到您的保管库中，上传的每张照片都会作为该文档的附件归档。审查人员会收到电子邮件，患者也可以获得自己提交内容的副本。
“回答”表格支持按患者姓名搜索并打开完整回答。如果您希望每位患者只提交一份回答，请使用电子邮件请求，因为此类请求只能使用一次。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
用药审查问卷 表单：常见问题
这个用药审查模板免费吗？
是的。每个账户都包含 FileIt Forms 应用，您可以自由编辑此模板。
患者可以上传照片，而不必输入用药信息吗？
患者仍需在“处方药”框中输入一些内容，但可以上传最多六张药盒或重复处方单照片，以补充遗漏的信息。
照护者可以代为填写吗？
可以。选择家属或照护者选项后，需要填写其姓名以及与患者的关系。
表单会提供任何用药建议吗？
不会。它只为负责审查的人员收集信息。
照片会保存在哪里？
照片会与回答一起保存，并作为 PDF 的附件归档到您的保管库中。
患者需要拥有 FileIt 账户吗？
不需要。患者可以通过链接或电子邮件请求填写表单。