Apakah templat borang soal selidik semakan ubat?
Kualiti semakan ubat bergantung pada senarai yang digunakan sebagai permulaan. Pesakit mungkin terlupa suplemen yang dibeli bulan lalu, krim yang digunakan dua kali seminggu atau alat sedut yang sudah berhenti digunakan. Soal selidik ini meminta mereka mencatat semuanya di rumah — atau sekadar mengambil foto kotak dan slip preskripsi ulangan — supaya ahli farmasi atau doktor mendapat gambaran lengkap.
Borang ini bermula dengan butiran pesakit, pihak yang mengisinya (ahli keluarga atau penjaga boleh mengisinya bagi pihak seseorang), farmasi biasa dan pemberi preskripsi mereka, serta soalan "Mengapa anda ingin membuat semakan?". Halaman ubat meminta ubat yang dipreskripsikan ditulis satu bagi setiap baris, apa-apa yang dibeli tanpa preskripsi, dan menerima sehingga enam foto.
Kemudian terdapat soalan yang sukar ditimbulkan dalam janji temu singkat: "Berapa kerap anda tertinggal atau terlupa mengambil dos?", "Pernahkah anda berhenti mengambil atau mengubah mana-mana ubat sendiri?" dan "Adakah anda fikir mana-mana ubat menyebabkan kesan sampingan?" — setiap satunya disertakan soalan susulan untuk mendapatkan butiran. Kesukaran praktikal seperti menelan tablet atau menggunakan alat sedut, sejauh mana mereka memahami setiap ubat, serta soalan mereka sendiri melengkapkan borang ini. Setiap soal selidik disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Farmasi komuniti, klinik GP, pasukan penjagaan dan ahli farmasi klinikal
- Diisi oleh
- Pesakit, atau ahli keluarga atau penjaga bagi pihak pesakit
- Masa untuk melengkapkan
- Kira-kira 5–10 minit
- Termasuk
- Senarai lengkap ubat, muat naik foto, dos tertinggal, kesan sampingan dan kesukaran praktikal
Siapa yang menggunakan borang soal selidik semakan ubat?
- Klinik GP menghantarnya kepada pesakit yang dijemput untuk semakan ubat tahunan
- Farmasi mengumpulkan butiran sebelum semakan bagi seseorang yang baru keluar dari hospital
- Anak dewasa mengisinya untuk ibu atau bapa yang mengambil sepuluh ubat atau lebih
- Rumah jagaan mengumpulkan senarai penghuni sebelum lawatan ahli farmasi
- Pesakit memaklumkan kemungkinan kesan sampingan dan meminta semakan melalui telefon
- Ahli farmasi klinikal membuat persediaan untuk semakan video bersama pesakit dari jauh
Soalan dalam borang soal selidik semakan ubat ini
26 soalan dalam 4 halaman · termasuk muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang anda
- Nama anda*
- Tarikh lahir*
- Telefon*
- E-mel*
- Siapakah yang mengisi borang ini?* Saya — ini ialah ubat-ubatan saya · Ahli keluarga atau penjaga, bagi pihak orang lain
- Nama anda dan hubungan dengan pesakit* hanya ditanya jika berkenaan
- Farmasi biasa
- Doktor atau pemberi preskripsi biasa
- Mengapakah anda ingin mendapatkan semakan?* Semakan tahunan berkala · Saya diminta berbuat demikian oleh doktor atau ahli farmasi saya · Kesan sampingan yang mungkin berlaku · Saya mengambil banyak ubat-ubatan · Baru keluar dari hospital · Sukar mengingati dos · Tidak pasti kegunaan sesetengah ubat-ubatan · Masalah kos atau bekalan
2 Ubat-ubatan anda
- Ubat-ubatan yang dipreskripsikan*
- Ubat-ubatan yang dibeli tanpa preskripsi, vitamin dan suplemen
- Foto ubat-ubatan atau slip preskripsi ulangan anda
- Kira-kira berapa jenis ubat-ubatan yang anda ambil? 1–2 · 3–4 · 5–9 · 10 atau lebih
- Bagaimanakah anda menjejaki pengambilan ubat-ubatan anda? Daripada kotak ubat · Bekas susun pil mingguan · Pek lepuh daripada farmasi · Ahli keluarga atau penjaga menyusunnya · Peringatan telefon
3 Keadaan semasa
- Berapa kerap anda terlepas atau terlupa mengambil dos?* Tidak pernah · Sebulan sekali atau kurang · Kira-kira seminggu sekali · Beberapa kali seminggu
- Pernahkah anda menghentikan atau mengubah mana-mana ubat-ubatan sendiri?*
- Ubat yang mana, dan mengapa?* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda fikir mana-mana ubat-ubatan menyebabkan kesan sampingan?*
- Apakah yang anda perhatikan, dan ubat-ubatan yang manakah anda fikir menyebabkannya?* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda menghadapi kesukaran dengan mana-mana perkara berikut? Menelan tablet · Membuka pembungkusan · Menggunakan penyedut · Menggunakan ubat titis mata · Membaca label · Suntikan · Tiada satu pun daripada ini
- Alahan atau tindak balas terhadap ubat-ubatan
- Sejauh manakah anda memahami kegunaan setiap ubat-ubatan anda?
4 Soalan anda
- Soalan yang ingin anda dapatkan jawapan semasa semakan
- Bagaimanakah anda lebih suka menjalani semakan anda? Secara bersemuka · Melalui telefon · Melalui panggilan video · Tiada pilihan
- Membawa ubat-ubatan anda hanya ditanya jika berkenaan
- Perkongsian*
Borang soal selidik semakan ubat, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Nama, tarikh lahir, telefon dan e-mel diperlukan, diikuti soalan "Siapa yang mengisi borang ini?" — ahli keluarga atau penjaga akan diminta memberikan nama dan hubungan mereka. Farmasi biasa dan pemberi preskripsi adalah pilihan, manakala senarai semak wajib "Mengapa anda ingin membuat semakan?" merangkumi semakan rutin, kesan sampingan, pengambilan banyak ubat, baru keluar hospital, mengingati dos serta kos atau bekalan.
2 Ubat anda
Satu perenggan pendek menerangkan perkara yang perlu disertakan. "Ubat yang dipreskripsikan" adalah wajib, satu bagi setiap baris, dengan contoh dalam teks bantuan. Kemudian terdapat ubat tanpa preskripsi dan suplemen, muat naik pilihan sehingga enam foto kotak atau slip preskripsi ulangan, anggaran jumlah ubat, serta soalan "Bagaimana anda menjejaki ubat anda?".
3 Keadaan semasa
Soalan wajib tentang dos yang tertinggal, berhenti mengambil atau mengubah ubat (jawapan ya akan meminta ubat yang terlibat dan sebabnya) serta kemungkinan kesan sampingan (jawapan ya akan meminta kesan yang dialami dan ubat yang terlibat). Terdapat juga senarai semak kesukaran praktikal, alahan atau reaksi, serta skala 1–5 untuk menilai sejauh mana mereka memahami kegunaan setiap ubat.
4 Soalan anda
Ruang teks bebas untuk soalan yang perlu dijawab semasa semakan, pilihan format — bersemuka, telefon, video atau tiada pilihan — dengan pilihan untuk berjanji membawa ubat ke semakan bersemuka, serta persetujuan perkongsian yang wajib.
Ubah suai templat ini
- Tambahkan sebab semakan anda sendiri pada senarai semak pertama
- Buang pilihan video jika anda hanya menjalankan semakan bersemuka atau melalui telefon
- Tambahkan soalan tentang bahasa pilihan pesakit atau keperluan jurubahasa
- Ubah pernyataan perkongsian untuk menamakan farmasi atau klinik anda
- Failkan setiap soal selidik dalam folder peti simpanan untuk ahli farmasi yang menjalankan semakan
- Tetapkan tarikh tutup kempen semakan supaya pautan yang lewat tidak lagi berfungsi
Petua untuk borang soal selidik semakan ubat yang lebih baik
- Beritahu pesakit bahawa foto kotak ubat mereka boleh digunakan — lebih pantas daripada menaip dan biasanya lebih lengkap
- Hantarnya melalui permintaan e-mel supaya anda dapat melihat siapa yang telah membukanya dan mengingatkan mereka yang belum membukanya
- Baca jawapan tentang kesan sampingan dan dos tertinggal terlebih dahulu; jawapan ini membentuk perbualan
- Minta penjaga mengisinya bersama pesakit jika boleh
- Eksport jadual Respons ke CSV untuk merancang tempoh janji temu klinik semakan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap soal selidik menjadi PDF dalam peti simpanan anda, dengan setiap foto yang dimuat naik difailkan sebagai lampiran dokumen tersebut. Penilai akan menerima e-mel, dan pesakit boleh mendapatkan salinan perkara yang dihantar.
Jadual Respons membolehkan anda mencari mengikut nama pesakit dan membuka jawapan penuh. Jika anda hanya mahukan satu respons bagi setiap pesakit, gunakan permintaan melalui e-mel, yang hanya boleh digunakan sekali.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Soal selidik semakan ubat: soalan lazim
Adakah templat semakan ubat ini percuma?
Ya. Templat ini disertakan dalam aplikasi FileIt Forms untuk setiap akaun dan boleh diedit secara bebas.
Bolehkah pesakit memuat naik foto dan bukannya menaip ubat mereka?
Mereka masih perlu menaip sesuatu dalam kotak ubat yang dipreskripsikan, tetapi boleh memuat naik sehingga enam foto kotak atau slip preskripsi ulangan untuk melengkapkan maklumat yang kurang.
Bolehkah penjaga mengisinya?
Ya. Pemilihan pilihan ahli keluarga atau penjaga akan meminta nama dan hubungan mereka dengan pesakit.
Adakah borang ini memberikan sebarang nasihat tentang ubat?
Tidak. Borang ini hanya mengumpulkan maklumat untuk pihak yang menjalankan semakan.
Ke manakah foto tersebut pergi?
Foto tersebut disimpan bersama respons dan difailkan sebagai lampiran PDF dalam peti simpanan anda.
Adakah pesakit memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Mereka boleh mengisinya melalui pautan atau permintaan yang dihantar melalui e-mel.