工作场所便利计划模板

什么是 工作场所便利计划？

工作场所便利计划（也称为合理调整协议或便利护照）记录雇主与员工为支持员工工作而同意的变更，原因可能是健康状况、残障、怀孕或其他需求。将内容写下来，意味着每个人都清楚达成的共识；新经理可以直接了解情况，无需员工再次解释所有细节；同时也有明确日期来检查这些安排是否仍然有效。

此模板记录相关背景；如果员工愿意，也可以记录其需求如何影响工作——无需提供诊断结果。模板列出已同意的调整措施，并提供设备和工作场所变更、工作时间和日程安排以及职责等可选部分。模板注明调整何时开始、计划是持续性的还是临时性的（例如因伤势恢复等短期需求），以及何时复审。模板明确双方的责任，保护医疗信息的机密性，说明如何提出疑虑，并明确该计划不限制员工的法定权利。

何时使用工作场所便利计划

• 患有背部疾病的员工需要坐站两用办公桌和定时休息
• 员工术后康复或接受治疗期间的临时调整
• 调整开始时间或居家办公日，以配合治疗安排
• 员工从伤病中康复期间，调整搬运或驾驶职责
• 记录调整措施，以便员工转到新经理或新团队后仍能延续

填写内容

16 个空白项，然后填写每位签署人的姓名和邮箱：雇主, 员工。

工作场所便利计划的内容

1. 背景
2. 已同意的调整措施
3. 计划开始时间及持续期限
4. 责任
5. 保密
6. 变更和疑虑
7. 员工的权利

逐步使用工作场所便利计划

1 先沟通，再写下来

计划记录的是沟通结果，因此请先与员工会面，商定哪些安排会有所帮助。表格会记录员工提出支持请求的日期，以及双方共同讨论过相关选项这一事实。

2 描述需求，而不是诊断

“需求如何影响工作”栏为可选项。请描述对工作的影响——“长时间坐着会引起疼痛”——只有在员工希望将医疗细节写入计划时，才将其列入。

3 列出调整措施

将每项已同意的调整分别写在单独一行，然后使用设备、工作时间和日程安排以及职责等可选栏位。空白栏位不会出现在文件中。

4 确定时间安排并复审

选择持续性或临时性（并填写结束日期），添加开始日期和首次复审日期，并注明员工应联系的人。你们双方签署后，计划会存入你的保管库，方便在复审时查找。

发送前提示

• 当员工的需求、职责、经理或工作场所发生变化时复审计划，不要只等到复审日期。
• 只向需要知悉的同事分享调整措施，不要分享调整原因。
• 如果无法同意某项具体请求，请记录你们同意的内容并继续沟通；计划明确说明，这并不意味着其他调整就不可能是合理的。
• 职业健康部门或医生的建议有助于决定哪些安排可行，但计划属于雇主和员工双方。

工作场所便利计划：常见问题

更多协议模板

全部 人力资源与雇佣 模板 · 所有电子签名模板

此模板仅为通用起点，不构成法律建议。各国和各州法律不同——在依赖协议前，请律师根据你的情况进行审阅。 页面最后审核于 2026-09-29。