人力资源与雇佣 2 位签署人 2页 22 个待填写空白处

工作场所事故报告表

趁记忆犹新,记录事故、受伤、疾病或未遂事故——然后由主管补充后续行动,双方签署。

工作场所事故报告
括号中的空白处需要你填写。FileIt 会添加每位签署人的签名和日期框。
工作场所事故报告 — 第 1 页,共 2 页
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工作场所事故报告 — 第 2 页,共 2 页
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使用此模板 填写空白处、指定签署人并发送 — 全部在 FileIt eSignature 中完成。

什么是 工作场所事故报告?

事故报告是对工作中发生问题的首次书面记录:滑倒、割伤、背部拉伤、叉车险些撞人、设备损坏。趁记忆犹新及时填写非常重要——它是查明并解决原因的依据,也可能是提出保险或工伤赔偿(workers' compensation)申请,或向健康与安全监管机构报告时所需要的材料。

此表记录报告人及相关人员、事故类型、日期、时间和地点、事实描述,以及报告人认为导致事故的原因。表中还记录受伤或症状、所接受的治疗及提供治疗的人员、请假情况,随后列出目击者姓名。主管部分记录立即采取的措施、防止事故再次发生的后续措施、负责人及完成期限,以及是否必须向监管机构或保险公司报告事故。双方签署:员工确认事实,主管确认报告及后续行动。

适用场景
事故、受伤、工伤相关疾病、未遂事故和财产损坏
签署人
报告事故的员工及其主管或经理
包括内容
事故经过、治疗、目击者、纠正措施、对外报告
页数
2页

何时使用工作场所事故报告

  • 员工在湿滑地面上滑倒,需要急救
  • 仓库中叉车与行人险些相撞
  • 员工出现其认为由工作导致的症状
  • 访客或承包商在你的场所内受伤
  • 公司设备或车辆受损

填写内容

22 个空白项,然后填写每位签署人的姓名和邮箱:员工, 主管。

1 报告

  • 组织*
  • 报告日期*
  • 报告人*
  • 其职务
  • 受伤或涉事人员(如为他人)

2 发生了什么

  • 事件类型* 受伤 · 工作相关疾病 · 险些发生事故——无人受伤 · 财产或设备损坏 · 危险事件 · 其他
  • 事件日期*
  • 时间
  • 发生地点*
  • 发生了什么*
  • 报告人认为导致事件的原因

3 受伤及治疗

  • 受伤或症状
  • 治疗* 无需治疗 · 现场接受急救 · 由医生或诊所诊治 · 送往医院 · 尚不清楚
  • 急救实施人
  • 休假* 无——已返回工作岗位 · 当天剩余时间停止工作 · 预计需要休假 · 尚不清楚

4 目击者

  • 目击者

5 主管后续处理

  • 已采取的即时措施
  • 防止事件再次发生的进一步措施
  • 措施负责人
  • 措施完成期限
  • 向监管机构或保险公司报告* 无需报告 · 核查中 · 必须报告——待提交 · 已报告
  • 外部报告编号

6 签署人

  • 员工 签名和日期 · 报告事件的人员——通常是涉事人员或目击者。
  • 主管 签名和日期、职务 · 接收报告并记录后续处理的主管或经理。

工作场所事故报告的内容

  1. 报告
  2. 发生了什么
  3. 受伤及治疗
  4. 目击者
  5. 主管后续处理
  6. 声明

逐步使用工作场所事故报告

1 记录事实

填写事故类型、发生时间和地点,并按顺序描述经过:当时正在做什么、哪里出了问题、接下来发生了什么。坚持记录事实,并让员工在签署前核对措辞。

2 添加受伤、治疗和目击者信息

描述受伤或症状,选择所接受的治疗和请假情况,并填写提供急救人员的姓名。列出目击者及其联系方式,以便向他们了解各自的情况。

3 记录后续行动

作为主管,记录立即采取了哪些措施,以及将采取哪些措施防止事故再次发生,并注明负责人和完成期限。

4 确认对外报告并签署

记录是否必须向监管机构或保险公司报告事故。然后发送给员工签署。签署后的报告会连同完整的审计轨迹存入你的文件库。

发送前提示

  • 事故发生后尽快完成报告,趁细节仍然清楚。
  • 未遂事故也要记录——这是你能获得的成本最低的警示。
  • 及时确认是否必须向监管机构、保险公司或工伤赔偿机构报告事故;有些报告期限很短,并且取决于你所在的地区。
  • 关注原因和改进措施,而不是追究责任——表格明确说明这不代表承认过错。

几分钟内在线签署

  1. 填写空白项。姓名、日期和金额会直接填入协议——预览会准确显示位置。
  2. 指定签署人。属于自己的部分请勾选“这是我”。FileIt 会生成 PDF,将每个签名和日期框放在正确位置;发送前你还可以检查或移动它们。
  3. 发送。每位签署人都会收到安全链接,可在任何设备上签署——无需账户。签署后的 PDF(含审计轨迹和完成证书)会存入你的保管库,并通过邮件发送给所有人。
使用 工作场所事故报告 模板 — 免费

工作场所事故报告:常见问题

工作场所事故必须向监管机构报告吗?

有些必须。许多国家要求雇主记录特定的工伤和工作相关疾病,并在发生严重事故时向健康与安全主管机构报告,通常期限较短。哪些情况需要报告以及期限取决于事故发生地,因此表格会记录是否需要报告,并由主管进行确认。

填写此表会影响工伤赔偿申请吗?

表格说明,填写此表不会影响任何申请工伤赔偿(workers' compensation)、保险或其他福利的权利,也不代表承认过错。索赔通常按照各自的流程处理。

谁应该填写报告?

通常由主管与涉事员工或目击员工一起填写,然后双方签署。如果受伤的是其他人——例如访客或同事——请将其姓名填写在“受伤或涉事人员”栏中。

电子签署的事故报告有效吗?

在美国(《电子签名全球与国家商务法》(ESIGN Act)和《统一电子交易法》(UETA))、英国、欧盟(eIDAS)和加拿大,电子签名通常对普通工作场所记录具有法律效力。FileIt 会保留审计轨迹,以及包含已签署 PDF 的完成证明(Certificate of Completion)。

此模板免费吗?

是的。你可以在 FileIt 的 eSignature 应用中免费使用,员工无需拥有 FileIt 账户即可签署。