Sumber manusia & pekerjaan 2 penandatangan 2 halaman 22 ruang kosong untuk diisi

Borang Laporan Insiden Tempat Kerja

Catat kemalangan, kecederaan, penyakit atau kejadian hampir cemas selagi masih segar dalam ingatan — kemudian penyelia menambah tindakan susulan dan anda berdua menandatangani.

Gunakan templat ini — percuma Lihat perjanjian Penandatangan tidak memerlukan akaun
Laporan insiden tempat kerja
Ruang kosong dalam kurungan ialah perkara yang perlu anda isi. FileIt menambah ruang tandatangan dan tarikh untuk setiap penandatangan.
Laporan insiden tempat kerja — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Laporan insiden tempat kerja — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Gunakan templat ini Isi ruang kosong, namakan pihak yang menandatangani dan hantar — daripada FileIt eSignature.

Apakah laporan insiden tempat kerja?

Laporan insiden ialah rekod bertulis pertama tentang sesuatu yang berlaku di tempat kerja: tergelincir, luka, terseliuh belakang, kejadian hampir kemalangan melibatkan forklift atau peralatan yang rosak. Mengisinya dengan segera, selagi ingatan masih segar, adalah penting — laporan ini menjadi asas untuk membetulkan punca kejadian dan mungkin diperlukan bagi tuntutan insurans atau pampasan pekerja (workers' compensation), atau laporan kepada pihak berkuasa kesihatan dan keselamatan pekerjaan.

Borang ini merekodkan siapa yang membuat laporan dan siapa yang terlibat, jenis insiden, tarikh, masa dan lokasi, penerangan berdasarkan fakta serta perkara yang dipercayai oleh pelapor sebagai puncanya. Ia merekodkan sebarang kecederaan atau gejala, rawatan yang diberikan dan oleh siapa, serta tempoh tidak hadir bekerja, diikuti nama-nama saksi. Bahagian penyelia merekodkan tindakan segera, tindakan lanjut untuk mengelakkan kejadian berulang, pihak yang bertanggungjawab dan tarikh siap, serta sama ada insiden itu perlu dilaporkan kepada pihak berkuasa atau penanggung insurans. Kedua-dua pihak menandatangani: pekerja mengesahkan fakta, manakala penyelia mengesahkan laporan dan tindakan susulan.

Sesuai untuk
Kemalangan, kecederaan, penyakit berkaitan kerja, kejadian hampir cemas dan kerosakan harta benda
Ditandatangani oleh
Pekerja yang membuat laporan dan penyelia atau pengurusnya
Mengandungi
Perkara yang berlaku, rawatan, saksi, tindakan pembetulan dan pelaporan kepada pihak luar
Panjang
2 halaman

Bila hendak menggunakan laporan insiden tempat kerja

  • Seorang pekerja tergelincir di atas lantai yang basah dan memerlukan pertolongan cemas
  • Kejadian hampir kemalangan antara forklift dengan pejalan kaki di gudang
  • Seorang pekerja mengalami gejala yang dipercayainya berpunca daripada kerja yang dilakukan
  • Seorang pelawat atau kontraktor cedera di premis anda
  • Peralatan atau kenderaan syarikat rosak

Perkara yang anda isi

22 ruang kosong, kemudian nama dan e-mel setiap orang yang menandatangani: pekerja, penyelia.

1 Laporan

  • Organisasi*
  • Tarikh dilaporkan*
  • Orang yang membuat laporan*
  • Jawatan mereka
  • Orang yang cedera atau terlibat, jika orang lain

2 Apa yang berlaku

  • Jenis kejadian* Kecederaan · Penyakit berkaitan pekerjaan · Nyaris berlaku kemalangan — tiada sesiapa yang cedera · Kerosakan harta benda atau peralatan · Kejadian berbahaya · Lain-lain
  • Tarikh kejadian*
  • Masa
  • Tempat kejadian*
  • Apa yang berlaku*
  • Punca yang difikirkan oleh orang yang membuat laporan

3 Kecederaan dan rawatan

  • Kecederaan atau gejala
  • Rawatan* Tidak diperlukan · Pertolongan cemas di tempat kejadian · Diperiksa oleh doktor atau di klinik · Dibawa ke hospital · Belum diketahui
  • Pertolongan cemas diberikan oleh
  • Tidak hadir bekerja* Tiada — kembali bekerja · Berhenti bekerja untuk baki hari tersebut · Dijangka tidak hadir bekerja · Belum diketahui

4 Saksi

  • Saksi

5 Tindakan susulan Penyelia

  • Tindakan segera yang diambil
  • Tindakan lanjut untuk mengelakkan kejadian berulang
  • Pihak yang bertanggungjawab terhadap tindakan tersebut
  • Tindakan hendaklah diselesaikan selewat-lewatnya pada
  • Pelaporan kepada pengawal selia atau penanggung insurans* Tidak diperlukan · Sedang disemak · Diperlukan — hendak dibuat · Telah dibuat
  • Rujukan laporan luar

6 Siapa yang menandatangani

  • Pekerja tandatangan dan tarikh · Orang yang melaporkan kejadian — biasanya orang yang terlibat atau seorang saksi.
  • Penyelia tandatangan dan tarikh, jawatan · Penyelia atau pengurus yang menerima laporan dan merekodkan tindakan susulan.

Kandungan laporan insiden tempat kerja

  1. Laporan
  2. Apa yang berlaku
  3. Kecederaan dan rawatan
  4. Saksi
  5. Tindakan susulan Penyelia
  6. Pengakuan

Cara menggunakan laporan insiden tempat kerja, langkah demi langkah

1 Catat fakta

Masukkan jenis insiden, masa dan tempat ia berlaku, serta penerangan mengikut urutan: perkara yang sedang dilakukan, perkara yang tidak kena dan perkara yang berlaku seterusnya. Berpegang pada fakta, dan biarkan pekerja menyemak ayat tersebut sebelum menandatangani.

2 Tambah kecederaan, rawatan dan saksi

Huraikan sebarang kecederaan atau gejala, pilih rawatan dan tempoh tidak hadir bekerja, serta namakan orang yang memberikan pertolongan cemas. Senaraikan saksi berserta butiran hubungan supaya mereka boleh diminta memberikan keterangan sendiri.

3 Catat tindakan susulan

Sebagai penyelia, catat perkara yang telah dilakukan serta-merta dan perkara yang akan dilakukan untuk mengelakkan kejadian berulang, pihak yang bertanggungjawab dan tarikh siap.

4 Semak pelaporan kepada pihak luar dan tandatangani

Catat sama ada insiden itu perlu dilaporkan kepada pihak berkuasa atau penanggung insurans. Kemudian hantarkan laporan kepada pekerja untuk ditandatangani. Laporan yang telah ditandatangani disimpan dalam peti besi anda bersama jejak audit lengkap.

Petua sebelum menghantarnya

  • Lengkapkan laporan secepat mungkin selepas insiden berlaku, selagi butiran masih segar dalam ingatan.
  • Catat kejadian hampir cemas juga — itulah amaran paling murah yang akan anda terima.
  • Semak dengan segera sama ada insiden itu perlu dilaporkan kepada pihak berkuasa, penanggung insurans atau badan pampasan pekerja; sesetengah tarikh akhir adalah singkat dan bergantung pada lokasi anda.
  • Fokus pada punca dan penyelesaian, bukan menyalahkan sesiapa — borang ini menyatakan bahawa ia bukan pengakuan bersalah.

Tandatangan dalam talian dalam beberapa minit

  1. Isi ruang kosong. Nama, tarikh dan jumlah terus dimasukkan ke dalam perjanjian — pratonton menunjukkan kedudukan sebenar.
  2. Nyatakan siapa yang menandatangani. Tandakan “Ini saya” untuk bahagian anda. FileIt membina PDF dengan setiap kotak tandatangan dan tarikh pada baris yang betul, dan anda boleh menyemak atau mengalihkannya sebelum menghantar.
  3. Hantarkannya. Setiap penandatangan menerima pautan selamat dan menandatangani daripada mana-mana peranti — tiada akaun diperlukan. PDF yang telah ditandatangani, bersama jejak audit dan Sijil Penyelesaian, disimpan dalam peti simpanan anda dan dihantar melalui e-mel kepada semua orang.
Gunakan templat laporan insiden tempat kerja — percuma

Soalan lazim tentang Laporan insiden tempat kerja

Adakah insiden di tempat kerja perlu dilaporkan kepada pihak berkuasa?

Sesetengahnya perlu. Banyak negara mewajibkan majikan merekodkan kecederaan dan penyakit berkaitan kerja tertentu serta melaporkan kes serius kepada pihak berkuasa kesihatan dan keselamatan, selalunya dalam tempoh yang singkat. Perkara yang perlu dilaporkan dan tarikh akhirnya bergantung pada tempat insiden berlaku, jadi borang ini merekodkan sama ada laporan diperlukan dan penyelia membuat semakan.

Adakah pengisian borang ini menjejaskan tuntutan pampasan pekerja?

Borang ini menyatakan bahawa pengisiannya tidak menjejaskan sebarang hak untuk menuntut pampasan pekerja, insurans atau manfaat lain, dan ia bukan pengakuan bersalah. Tuntutan biasanya mengikut prosesnya sendiri.

Siapa yang patut mengisi laporan ini?

Biasanya penyelia mengisinya bersama pekerja yang terlibat atau yang melihat perkara itu berlaku, kemudian kedua-duanya menandatangani. Jika orang lain cedera — pelawat atau rakan sekerja — catat nama mereka dalam kotak "orang yang cedera atau terlibat".

Adakah laporan insiden yang ditandatangani secara elektronik sah?

Tandatangan elektronik secara amnya sah untuk rekod tempat kerja biasa di AS (Akta ESIGN (ESIGN Act) dan UETA), UK, EU (eIDAS) dan Kanada. FileIt menyimpan jejak audit dan Sijil Penyelesaian (Certificate of Completion) bersama PDF yang telah ditandatangani.

Adakah templat ini percuma?

Ya. Templat ini percuma untuk digunakan dengan aplikasi eSignature dalam FileIt, dan pekerja tidak memerlukan akaun FileIt untuk menandatangani.