Formulaire WH-380-F — Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un membre de la famille (FMLA)

Qu’est-ce que Form WH-380-F ?

Lorsqu’un salarié demande un congé au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Family and Medical Leave Act, FMLA) afin de s’occuper d’un membre de sa famille atteint d’un état de santé grave, l’employeur peut exiger une certification médicale du professionnel de santé de ce membre de la famille. Le formulaire WH-380-F est le formulaire du Department of Labor pour cette certification. Son utilisation est facultative, mais il demande les informations nécessaires à une certification complète et suffisante, et l’employeur ne peut pas demander davantage que ce qu’autorisent les règlements FMLA.

Il comporte trois sections. La Section I est remplie par l’employeur ou le salarié : noms, date de la demande de certification et date limite de retour (au moins 15 jours calendaires plus tard). La Section II est remplie par le salarié : nom du membre de la famille, lien de parenté (conjoint, parent, enfant de moins de 18 ans ou enfant majeur incapable de subvenir seul à ses besoins en raison d’un handicap), soins que vous dispenserez, meilleure estimation du congé nécessaire et éventuel horaire réduit, ainsi que votre signature. La Section III est remplie et signée par le professionnel de santé du membre de la famille : état de santé du patient et soins et congé nécessaires.

FileIt préremplit vos informations à partir des personnes enregistrées dans votre coffre, vous guide dans les Sections I et II, vous permet d’ajouter la Section III lorsque le professionnel vous communique ses réponses, puis imprime toutes les informations dans le PDF officiel du Department of Labor. Le formulaire rempli est renvoyé à votre employeur, et non au Department of Labor.

Qui doit remplir Form WH-380-F ?

• Les salariés demandant un congé FMLA pour s’occuper de leur conjoint, de leur parent ou de leur enfant atteint d’un état de santé grave, lorsque leur employeur a demandé une certification médicale.
• Les parents qui s’occupent d’un enfant de moins de 18 ans ou d’un enfant majeur incapable de subvenir seul à ses besoins en raison d’un handicap mental ou physique.
• Les enfants majeurs qui s’occupent d’un parent, y compris d’une personne ayant tenu auprès d’eux le rôle d’un parent (in loco parentis).
• Les employeurs et les équipes RH qui demandent une certification pour un congé destiné à s’occuper d’un membre de la famille.
• Les professionnels de santé et leur personnel qui remplissent la certification pour un patient dont le proche a besoin d’un congé.

Quand utiliser Form WH-380-F

• Lorsqu’un employeur exige une certification médicale pour un congé FMLA destiné à s’occuper d’un membre de la famille atteint d’un état de santé grave.
• Pour un congé dû à votre propre état de santé grave, utilisez plutôt le formulaire WH-380-E.
• Le formulaire précise qu’un employeur ne peut pas demander de certification pour un congé destiné à créer un lien avec un nouveau-né en bonne santé ou un enfant placé en vue de son adoption ou de son accueil en famille.
• Remplissez et signez la Section II avant de remettre le formulaire à votre membre de la famille ou à son professionnel de santé, puis retournez-le à votre employeur avant la date indiquée dans la Section I.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Votre nom, le nom de votre employeur, ainsi que les dates de demande de certification et d’échéance du retour.
• Le nom de votre membre de la famille et votre lien avec cette personne.
• Une description des soins que vous fournirez : besoins médicaux, d’hygiène, nutritionnels ou de sécurité de base, transport, soins physiques, soutien psychologique ou autres.
• Votre meilleure estimation du congé nécessaire et de l’éventuel horaire réduit que vous pouvez travailler (dates, heures par jour, jours par semaine).
• Pour la Section III : les coordonnées du professionnel et sa meilleure estimation de l’état de santé, des soins nécessaires et de la durée du congé (dates des traitements, incapacité continue ou fréquence et durée des poussées).

Contenu de Form WH-380-F

L’édition 2020 comporte 4 pages. FileIt le demande en 5 parties, et il est signé par Employee et Health care provider :

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Section II: EmployeeEmployee
3. Section III: Health care provider's detailsHealth care provider
4. Part A: Medical informationHealth care provider
5. Part B: Amount of leave neededHealth care provider

Comment remplir Form WH-380-F, étape par étape

1 Section I — Employeur

Le salarié ou l’employeur remplit la Section I : nom du salarié, nom de l’employeur, date de la demande de certification et date limite de retour, au moins 15 jours calendaires plus tard, sauf impossibilité malgré les efforts diligents et de bonne foi du salarié.

2 Section II — Salarié

(1) Le nom du membre de la famille dont vous vous occuperez. (2) Votre lien : conjoint, parent, enfant de moins de 18 ans ou enfant âgé de 18 ans ou plus incapable de subvenir seul à ses besoins en raison d’un handicap mental ou physique. Le formulaire explique que « conjoint » inclut les unions de common law et les mariages entre personnes de même sexe, et que « parent » et « enfant » incluent les relations in loco parentis, sans qu’un lien juridique ou biologique soit nécessaire. (3) Les soins que vous fournirez, (4) votre meilleure estimation du congé nécessaire et (5) tout horaire de travail réduit. Signez et datez ensuite le formulaire.

3 Section III — Coordonnées du professionnel et Partie A

Le professionnel fournit ses coordonnées, le nom du patient, la date de début de l’état de santé et sa durée prévue, puis décrit les soins dont le patient a besoin (pour que la FMLA s’applique, les soins doivent être médicalement nécessaires). Il coche le type d’état de santé grave (hospitalisation, incapacité avec traitement, grossesse, état chronique, permanent ou de longue durée, traitements multiples) et peut ajouter d’autres informations médicales.

4 Partie B — Durée du congé nécessaire

La meilleure estimation par le professionnel des dates des traitements prévus, des orientations vers d’autres professionnels, de la durée du traitement et de la convalescence, de toute période d’incapacité continue et, pour un congé intermittent, de la fréquence probable des épisodes au cours des 6 prochains mois et de la durée de chacun. Le professionnel signe et date ensuite la page 4.

Erreurs fréquentes à éviter

• Ne pas signer la Section II avant de remettre le formulaire au professionnel de santé de votre membre de la famille.
• Cocher le mauvais lien. Un enfant majeur n’est admissible que s’il est incapable de subvenir seul à ses besoins en raison d’un handicap mental ou physique.
• Rester vague dans l’estimation du congé : le formulaire précise que « toute la vie », « inconnu » ou « indéterminé » peut ne pas suffire.
• Ne pas respecter la date de retour indiquée dans la Section I. Une certification incomplète ou tardive peut entraîner le refus de la demande de congé.
• Envoyer le formulaire au Department of Labor. Il doit être renvoyé à l’employeur.
• Utiliser ce formulaire pour votre propre état de santé. Il s’agit du formulaire WH-380-E.

Après l’avoir rempli

Signez la Section II (à la main ou envoyez-la pour signature depuis FileIt), puis remettez le formulaire à votre membre de la famille ou à son professionnel de santé afin qu’il remplisse et signe la Section III. FileIt conserve une copie du PDF rempli dans votre coffre.

Retournez la certification remplie à votre employeur avant la date indiquée dans la Section I. Il vous appartient de vous assurer qu’elle lui parvient à temps.

L’employeur doit conserver les certifications médicales de manière confidentielle et séparément des dossiers habituels du personnel ; l’avis de charge du formulaire précise que les employeurs doivent en conserver une copie pendant trois ans.

Form WH-380-F : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division : https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-F.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• Édition affichée sur cette page : Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (vérifiée le 2026-09-28).

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