Borang WH-380-F — Pensijilan Penyedia Penjagaan Kesihatan untuk Keadaan Kesihatan Serius Ahli Keluarga (Certification of Health Care Provider for Family Member's Serious Health Condition) (FMLA)

Apakah Form WH-380-F?

Apabila pekerja memohon cuti di bawah Akta Cuti Keluarga dan Perubatan (Family and Medical Leave Act (FMLA)) untuk menjaga ahli keluarga yang mengalami keadaan kesihatan serius, majikan boleh meminta pensijilan perubatan daripada penyedia penjagaan kesihatan ahli keluarga tersebut. Borang WH-380-F ialah borang Jabatan Buruh A.S. untuk pensijilan itu. Penggunaannya adalah pilihan, tetapi borang ini meminta maklumat yang diperlukan bagi pensijilan yang lengkap dan mencukupi, dan majikan tidak boleh meminta lebih daripada yang dibenarkan oleh peraturan FMLA.

Borang ini mempunyai tiga seksyen. Seksyen I diisi oleh majikan atau pekerja: nama, tarikh pensijilan diminta dan tarikh perlu dikembalikan (sekurang-kurangnya 15 hari kalendar kemudian). Seksyen II diisi oleh pekerja: nama ahli keluarga, hubungan mereka dengan anda (pasangan, ibu bapa, anak bawah 18 tahun atau anak dewasa yang tidak mampu menjaga diri kerana ketidakupayaan), penjagaan yang akan anda berikan, anggaran terbaik tentang cuti yang diperlukan dan sebarang jadual kerja dikurangkan, serta tandatangan anda. Seksyen III dilengkapkan dan ditandatangani oleh penyedia penjagaan kesihatan ahli keluarga: keadaan pesakit serta penjagaan dan cuti yang diperlukan.

FileIt mengisi terlebih dahulu butiran anda daripada Orang dalam peti besi anda, membimbing anda melalui Seksyen I dan II, membolehkan anda menambah Seksyen III apabila penyedia memberikan jawapan, dan mencetak semuanya ke dalam PDF rasmi Jabatan Buruh A.S. Borang yang telah lengkap dikembalikan kepada majikan anda, bukan kepada Jabatan Buruh A.S.

Siapa yang perlu mengisi Form WH-380-F?

• Pekerja yang memohon cuti FMLA untuk menjaga pasangan, ibu bapa atau anak yang mengalami keadaan kesihatan serius, apabila majikan mereka meminta pensijilan perubatan.
• Ibu bapa yang menjaga anak bawah 18 tahun, atau anak dewasa yang tidak dapat menjaga diri kerana ketidakupayaan mental atau fizikal.
• Anak dewasa yang menjaga ibu atau bapa, termasuk seseorang yang bertindak sebagai ibu bapa mereka (in loco parentis).
• Majikan dan pasukan HR yang meminta pensijilan untuk cuti menjaga ahli keluarga.
• Penyedia penjagaan kesihatan dan kakitangan mereka yang melengkapkan pensijilan untuk pesakit yang saudaranya memerlukan cuti.

Bila hendak menggunakan Form WH-380-F

• Apabila majikan memerlukan pensijilan perubatan untuk cuti FMLA bagi menjaga ahli keluarga yang mengalami keadaan kesihatan serius.
• Untuk cuti kerana keadaan kesihatan serius anda sendiri, gunakan Borang WH-380-E.
• Borang ini menyatakan bahawa majikan tidak boleh meminta pensijilan bagi cuti untuk menjalinkan hubungan dengan bayi baru lahir yang sihat atau anak yang ditempatkan untuk pengangkatan atau penjagaan angkat.
• Lengkapkan dan tandatangani Seksyen II sebelum memberikan borang kepada ahli keluarga atau penyedia mereka, dan dapatkan semula borang itu untuk dikembalikan kepada majikan anda sebelum tarikh dalam Seksyen I.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama anda, nama majikan anda dan tarikh pensijilan diminta serta tarikh perlu dikembalikan.
• Nama ahli keluarga anda dan hubungan anda dengan mereka.
• Penerangan tentang penjagaan yang akan anda berikan: keperluan asas perubatan, kebersihan, pemakanan atau keselamatan, pengangkutan, penjagaan fizikal, sokongan psikologi atau perkara lain.
• Anggaran terbaik tentang cuti yang diperlukan dan sebarang jadual kerja dikurangkan yang boleh anda lakukan (tarikh, jam sehari, hari seminggu).
• Untuk Seksyen III: butiran penyedia serta anggaran terbaik mereka tentang keadaan tersebut, penjagaan yang diperlukan dan jumlah cuti (tarikh rawatan, ketidakupayaan berterusan atau kekerapan dan tempoh keadaan menjadi lebih teruk).

Kandungan Form WH-380-F

Edisi 2020 mempunyai 4 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian dan ia ditandatangani oleh Employee dan Health care provider:

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Section II: EmployeeEmployee
3. Section III: Health care provider's detailsHealth care provider
4. Part A: Medical informationHealth care provider
5. Part B: Amount of leave neededHealth care provider

Cara mengisi Form WH-380-F, langkah demi langkah

1 Seksyen I — Majikan

Pekerja atau majikan boleh melengkapkan Seksyen I: nama pekerja, nama majikan, tarikh pensijilan diminta dan tarikh borang mesti dikembalikan, sekurang-kurangnya 15 hari kalendar kemudian melainkan perkara itu tidak dapat dilaksanakan walaupun pekerja telah berusaha dengan tekun dan suci hati.

2 Seksyen II — Pekerja

(1) Nama ahli keluarga yang akan anda jaga. (2) Hubungan anda: pasangan, ibu bapa, anak bawah 18 tahun atau anak berumur 18 tahun atau lebih yang tidak mampu menjaga diri kerana ketidakupayaan mental atau fizikal. Borang ini menerangkan bahawa "pasangan" termasuk perkahwinan common law dan perkahwinan sesama jantina, manakala "ibu bapa" dan "anak" termasuk hubungan in loco parentis, tanpa memerlukan hubungan undang-undang atau biologi. (3) Penjagaan yang akan anda berikan, (4) anggaran terbaik tentang cuti yang diperlukan dan (5) sebarang jadual kerja dikurangkan. Kemudian tandatangani dan letakkan tarikh.

3 Seksyen III — Butiran penyedia dan Bahagian A

Penyedia memberikan butiran hubungan mereka, nama pesakit, bila keadaan itu bermula dan tempoh ia akan berlanjutan, serta menerangkan penjagaan yang diperlukan oleh pesakit (untuk FMLA terpakai, penjagaan mestilah diperlukan dari segi perubatan). Mereka menandakan jenis keadaan kesihatan serius (rawatan sebagai pesakit dalam, ketidakupayaan berserta rawatan, kehamilan, kronik, kekal atau jangka panjang, rawatan berbilang) dan boleh menambah fakta perubatan lain.

4 Bahagian B — Jumlah cuti yang diperlukan

Anggaran terbaik penyedia tentang tarikh rawatan yang dirancang, rujukan kepada penyedia lain, tempoh rawatan dan pemulihan, sebarang tempoh ketidakupayaan berterusan, dan bagi cuti berselang-seli, kekerapan episod yang mungkin berlaku dalam 6 bulan akan datang serta tempoh setiap episod. Kemudian penyedia menandatangani dan meletakkan tarikh pada halaman 4.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Tidak menandatangani Seksyen II sebelum menyerahkan borang kepada penyedia ahli keluarga anda.
• Menandakan hubungan yang salah. Anak dewasa hanya layak jika tidak mampu menjaga diri kerana ketidakupayaan mental atau fizikal.
• Membiarkan anggaran cuti tidak jelas: borang ini memberi amaran bahawa "seumur hidup", "tidak diketahui" atau "tidak dapat ditentukan" mungkin tidak mencukupi.
• Tidak mengambil perhatian terhadap tarikh pengembalian dalam Seksyen I. Pensijilan yang tidak lengkap atau lewat boleh menyebabkan permohonan cuti ditolak.
• Menghantar borang kepada Jabatan Buruh A.S. Borang ini dikembalikan kepada majikan.
• Menggunakan borang ini untuk keadaan anda sendiri. Gunakan Borang WH-380-E.

Selepas mengisinya

Tandatangani Seksyen II (secara manual atau hantarkannya untuk ditandatangani melalui FileIt), kemudian berikan borang kepada ahli keluarga atau penyedia penjagaan kesihatan mereka untuk melengkapkan dan menandatangani Seksyen III. FileIt menyimpan salinan PDF yang telah diisi dalam peti besi anda.

Kembalikan pensijilan yang telah lengkap kepada majikan anda sebelum tarikh dalam Seksyen I. Anda bertanggungjawab memastikan borang itu sampai kepada majikan tepat pada masanya.

Majikan mesti menyimpan pensijilan perubatan secara sulit dan berasingan daripada fail kakitangan biasa, dan pernyataan beban kerja pada borang menyatakan bahawa majikan mesti menyimpan salinan selama tiga tahun.

Form WH-380-F: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-F.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt