U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division Edición Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) 4 páginas

Formulario WH-380-F — Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave de un familiar (FMLA)

El formulario opcional del Departamento de Trabajo para certificar que un empleado necesita una licencia FMLA para cuidar a su cónyuge, progenitor o hijo con una condición de salud grave.

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Form WH-380-F · Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave de un familiar conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Certification of Health Care Provider for Family Member's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act)
El formulario oficial de U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division, edición Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) — en blanco
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Form WH-380-F (2020) Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave de un familiar conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Certification of Health Care Provider for Family Member's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — página 1 de 4
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Form WH-380-F (2020) Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave de un familiar conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Certification of Health Care Provider for Family Member's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — página 3 de 4
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Form WH-380-F (2020) Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave de un familiar conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Certification of Health Care Provider for Family Member's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — página 4 de 4
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¿Qué es Form WH-380-F?

Cuando un empleado solicita una licencia conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Family and Medical Leave Act, FMLA) para cuidar a un familiar con una condición de salud grave, el empleador puede exigir una certificación médica del proveedor de atención médica del familiar. El Formulario WH-380-F es el formulario del Departamento de Trabajo para esa certificación. Su uso es opcional, pero solicita la información necesaria para que la certificación sea completa y suficiente, y el empleador no puede pedir más de lo permitido por los reglamentos de la FMLA.

Tiene tres secciones. La Sección I la completa el empleador o el empleado: nombres, la fecha en que se solicitó la certificación y la fecha límite para devolverla (al menos 15 días naturales después). La Sección II corresponde al empleado: el nombre del familiar, la relación (cónyuge, progenitor, hijo menor de 18 años o hijo adulto que no pueda valerse por sí mismo debido a una discapacidad), los cuidados que proporcionarás, tu mejor estimación de la licencia que necesitas y cualquier horario reducido, además de tu firma. La Sección III la completa y firma el proveedor de atención médica del familiar: la condición del paciente y los cuidados y la licencia necesarios.

FileIt completa previamente tus datos a partir de las Personas de tu bóveda, te guía por las Secciones I y II, te permite añadir la Sección III cuando el proveedor te dé las respuestas e imprime todo en el PDF del propio Departamento de Trabajo. El formulario completado se devuelve a tu empleador, no al Departamento de Trabajo.

Quién lo completa
Sección I: el empleador o el empleado. Sección II: el empleado, que la firma. Sección III: el proveedor de atención médica del familiar, que la firma.
A quién se devuelve
Al empleador (el formulario indica: no lo envíes al Departamento de Trabajo; devuélvelo al paciente).
Fecha límite
La fecha que el empleador establece en la Sección I, que debe ser al menos 15 días naturales después de la solicitud, salvo que no sea posible a pesar de los esfuerzos diligentes y de buena fe del empleado.
Firmas
El empleado (página 2) y el proveedor de atención médica (página 4).
Edición
Revisado en junio de 2020 (OMB 1235-0003, vence el 8/31/2029)
Agencia
Departamento de Trabajo de EE. UU., División de Salarios y Horarios

¿Quién debe completar Form WH-380-F?

  • Empleados que solicitan una licencia FMLA para cuidar a su cónyuge, progenitor o hijo con una condición de salud grave y cuyo empleador les ha pedido una certificación médica.
  • Progenitores que cuidan a un hijo menor de 18 años o a un hijo adulto que no puede valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física.
  • Hijos adultos que cuidan a un progenitor, incluida una persona que desempeñó un papel parental respecto de ellos (in loco parentis).
  • Empleadores y equipos de Recursos Humanos que solicitan una certificación para una licencia por cuidado de un familiar.
  • Proveedores de atención médica y su personal que completan la certificación para un paciente cuyo familiar necesita una licencia.

Cuándo usar Form WH-380-F

  • Cuando un empleador exige una certificación médica para una licencia FMLA destinada a cuidar a un familiar con una condición de salud grave.
  • Para una licencia debido a tu propia condición de salud grave, utiliza el Formulario WH-380-E.
  • El formulario indica que un empleador no puede solicitar una certificación para una licencia destinada a crear un vínculo afectivo con un recién nacido sano o con un menor colocado para adopción o acogimiento familiar.
  • Completa y firma la Sección II antes de entregar el formulario a tu familiar o a su proveedor, y devuélvelo a tu empleador antes de la fecha indicada en la Sección I.

Qué necesitas antes de empezar

  • Tu nombre, el nombre de tu empleador y las fechas en que se solicitó la certificación y en que debe devolverse.
  • El nombre de tu familiar y tu relación con esa persona.
  • Una descripción de los cuidados que proporcionarás: necesidades médicas, higiénicas, nutricionales o de seguridad básicas, transporte, cuidados físicos, apoyo psicológico u otros.
  • Tu mejor estimación de la licencia necesaria y cualquier horario de trabajo reducido que puedas cumplir (fechas, horas al día y días a la semana).
  • Para la Sección III: los datos del proveedor y su mejor estimación de la condición, los cuidados necesarios y la cantidad de licencia (fechas del tratamiento, incapacidad continua o frecuencia y duración de los brotes).

Qué contiene Form WH-380-F

La edición de 2020 tiene 4 páginas. FileIt lo organiza en 5 partes y lo firman Employee y Health care provider:

  1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
  2. Section II: EmployeeEmployee
  3. Section III: Health care provider's detailsHealth care provider
  4. Part A: Medical informationHealth care provider
  5. Part B: Amount of leave neededHealth care provider

Cómo completar Form WH-380-F, paso a paso

1 Sección I — Empleador

El empleado o el empleador completa la Sección I: el nombre del empleado, el nombre del empleador, la fecha en que se solicitó la certificación y la fecha límite para devolverla, al menos 15 días naturales después, salvo que no sea posible a pesar de los esfuerzos diligentes y de buena fe del empleado.

2 Sección II — Empleado

(1) El nombre del familiar al que cuidarás. (2) Tu relación: cónyuge, progenitor, hijo menor de 18 años o hijo de 18 años o más que no pueda valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física. El formulario explica que «cónyuge» incluye el matrimonio de derecho consuetudinario y los matrimonios entre personas del mismo sexo, y que «progenitor» e «hijo» incluyen las relaciones en las que una persona desempeña un papel parental (in loco parentis), sin que sea necesaria una relación legal o biológica. (3) Los cuidados que proporcionarás, (4) tu mejor estimación de la licencia que necesitas y (5) cualquier horario de trabajo reducido. Después, firma y pon la fecha.

3 Sección III — Datos del proveedor y Parte A

El proveedor facilita sus datos de contacto, el nombre del paciente, cuándo comenzó la condición y cuánto durará, y describe los cuidados que necesita el paciente (para que se aplique la FMLA, los cuidados deben ser médicamente necesarios). Marca el tipo de condición de salud grave (atención hospitalaria, incapacidad más tratamiento, embarazo, condición crónica, permanente o de larga duración, o tratamientos múltiples) y puede añadir otros datos médicos.

4 Parte B — Cantidad de licencia necesaria

La mejor estimación del proveedor sobre las fechas de los tratamientos planificados, las derivaciones a otros proveedores, la duración del tratamiento y la recuperación, cualquier período continuo de incapacidad y, en el caso de una licencia intermitente, la frecuencia probable de los episodios durante los próximos 6 meses y cuánto durará cada uno. Después, el proveedor firma y pone la fecha en la página 4.

Errores comunes que debes evitar

  • No firmar la Sección II antes de entregar el formulario al proveedor de atención médica de tu familiar.
  • Marcar la relación incorrecta. Un hijo adulto solo reúne los requisitos si no puede valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física.
  • Dejar imprecisa la estimación de la licencia: el formulario advierte que «de por vida», «desconocida» o «indeterminada» pueden no ser suficientes.
  • No tener en cuenta la fecha de devolución de la Sección I. Una certificación incompleta o tardía puede hacer que se deniegue la solicitud de licencia.
  • Enviar el formulario al Departamento de Trabajo. Se devuelve al empleador.
  • Usar este formulario para tu propia condición. Ese es el Formulario WH-380-E.

Después de completarlo

Firma la Sección II (a mano o envíala para que la firmen desde FileIt) y, después, entrega el formulario a tu familiar o a su proveedor de atención médica para que complete y firme la Sección III. FileIt guarda una copia del PDF completado en tu bóveda.

Devuelve la certificación completada a tu empleador antes de la fecha indicada en la Sección I. Tú eres responsable de asegurarte de que llegue a tiempo al empleador.

El empleador debe mantener las certificaciones médicas confidenciales y separadas de los expedientes habituales del personal, y la declaración sobre la carga administrativa del formulario indica que los empleadores deben conservar una copia durante tres años.

Completa Form WH-380-F en línea con FileIt

  1. Elige a la persona. Elige a alguien de Personas y FileIt completará su nombre, fecha de nacimiento, dirección y otros datos que ya conoce.
  2. Responde preguntas sencillas. Completa una parte del formulario cada vez, con el texto de ayuda oficial junto a cada pregunta — 64 campos en total. Tus respuestas se guardan a medida que avanzas.
  3. Consulta la vista previa en tiempo real. Observa cómo tus respuestas aparecen en el formulario real de U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division y deja que FileIt haga los cálculos de las hojas de trabajo.
  4. Genera el PDF oficial. FileIt introduce tus respuestas en el PDF propio de la agencia y lo guarda en la carpeta de esa persona en tu bóveda. Fírmalo o envíalo para firma electrónica.

FileIt completa el formulario, pero nunca lo presenta ni lo envía por ti. Entrega el formulario terminado a quien te lo haya solicitado, tal como indican sus instrucciones.

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Form WH-380-F: preguntas frecuentes

¿Puedo completar el Formulario WH-380-F online?

Sí. FileIt te guía por las Secciones I y II y por la Sección III si tienes las respuestas del proveedor, y las imprime en el PDF oficial del Departamento de Trabajo, que se guarda en tu bóveda. Tú y el proveedor aún deben firmarlo.

¿Qué familiares cubre el WH-380-F?

Un cónyuge, un progenitor, un hijo menor de 18 años o un hijo de 18 años o más que no pueda valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física. Progenitor e hijo incluyen las relaciones en las que una persona desempeña un papel parental (in loco parentis).

¿Es obligatorio el formulario?

El formulario en sí es opcional: el empleador puede utilizar uno propio, siempre que solicite únicamente lo permitido por los reglamentos de la FMLA. Pero si el empleador exige una certificación, debes presentar a tiempo una certificación completa y suficiente, o la solicitud de licencia puede ser denegada.

¿Cuánto tiempo tengo para devolverlo?

Al menos 15 días naturales desde la fecha en que el empleador lo solicitó; la fecha exacta aparece en la Sección I.

¿A dónde se envía el formulario completado?

A tu empleador. El formulario indica en negrita: no envíes el formulario completado al Departamento de Trabajo.

¿Cuál es la diferencia entre WH-380-F y WH-380-E?

El WH-380-F es para una licencia destinada a cuidar a un familiar. El WH-380-E es para la propia condición de salud grave del empleado.

Fuentes oficiales

FileIt no está afiliado ni cuenta con el respaldo de U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division ni de ningún gobierno. Esta página explica el formulario en términos generales y no constituye asesoramiento jurídico, fiscal ni migratorio. Lee siempre las instrucciones oficiales y comprueba que utilizas la edición que acepta el destinatario. Última revisión de la página: 2026-09-28.

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