Formulario WH-380-E — Certificación del proveedor de atención médica para la condición de salud grave del empleado (FMLA)

¿Qué es Form WH-380-E?

Cuando un empleado solicita una licencia conforme a la Ley de Licencia Familiar y Médica (Family and Medical Leave Act, FMLA) debido a su propia condición de salud grave, el empleador puede exigir una certificación médica del proveedor de atención médica del empleado. El Formulario WH-380-E es el formulario del Departamento de Trabajo (Department of Labor) para esa certificación. Su uso es opcional, pero solicita al proveedor la información que necesita una certificación completa y suficiente conforme a 29 C.F.R. § 825.306, y el empleador no puede pedir más de lo permitido por las normas de la FMLA.

Tiene dos secciones. La Sección I la completa el empleador o el empleado: el nombre del empleado, el empleador, la fecha en que se solicitó la certificación, la fecha límite para devolverla (al menos 15 días naturales después), y el cargo, horario y funciones esenciales del puesto del empleado. El proveedor de atención médica completa la Sección II: datos de contacto, la Parte A (datos médicos, incluido el tipo de condición de salud grave aplicable), la Parte B (la cantidad de licencia necesaria: tratamiento planificado, derivaciones, horario reducido, un periodo continuo o episodios intermitentes) y la Parte C (las funciones esenciales del puesto que el empleado no puede realizar); después, el proveedor firma.

FileIt te permite completar la Sección I, con los datos de las Personas de tu bóveda, y, si tu proveedor te da las respuestas o trabajas en la consulta del proveedor, también la Sección II. Todo se imprime en el PDF del propio Departamento de Trabajo, para que puedas entregárselo a tu médico o enviarlo para que lo firme. El formulario completado vuelve al empleador, no al Departamento de Trabajo.

¿Quién debe completar Form WH-380-E?

• Empleados que solicitan una licencia FMLA por su propia condición de salud grave y cuyo empleador les pidió una certificación médica.
• Empleadores y equipos de RR. HH. que solicitan una certificación médica para la licencia FMLA de un empleado.
• Empleados que necesitan una licencia por una cirugía, una hospitalización, un embarazo o atención prenatal, una condición crónica como asma o migrañas, o tratamientos continuos como la quimioterapia.
• Empleados que necesitan una licencia intermitente o un horario de trabajo reducido debido a una condición.
• Proveedores de atención médica y el personal de sus consultas que completan la certificación para un paciente.

Cuándo usar Form WH-380-E

• Cuando un empleador exige una certificación médica para una licencia FMLA debido a la propia condición de salud grave del empleado.
• Para una licencia para cuidar de un cónyuge, padre, madre o hijo con una condición de salud grave, utiliza el Formulario WH-380-F.
• El formulario indica que un empleador no puede solicitar una certificación para una licencia FMLA destinada a crear un vínculo afectivo con un recién nacido sano o con un menor colocado para adopción o acogimiento familiar.
• Devuélvelo al empleador antes de la fecha indicada en la Sección I: el formulario indica que el empleador debe conceder al menos 15 días naturales, y una certificación incompleta o tardía puede hacer que se deniegue la solicitud de licencia.

Qué necesitas antes de empezar

• El nombre completo del empleado y el nombre del empleador.
• La fecha en que el empleador solicitó la certificación y la fecha límite para devolverla.
• El cargo del empleado, su horario habitual de trabajo y una descripción de las funciones esenciales del puesto, o una descripción del puesto para adjuntarla.
• El nombre, la dirección comercial, el tipo de práctica, el teléfono, el fax y el correo electrónico del proveedor de atención médica.
• La mejor estimación del proveedor sobre cuándo comenzó la condición, cuánto durará y la licencia necesaria: fechas de tratamiento, derivaciones, horario reducido, incapacidad continua, o frecuencia y duración de los brotes.

Qué contiene Form WH-380-E

La edición de 2020 tiene 4 páginas. FileIt lo organiza en 5 partes y lo firman Health care provider:

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Health care provider's detailsHealth care provider
3. Part A: Medical informationHealth care provider
4. Part B: Amount of leave neededHealth care provider
5. Part C: Essential job functionsHealth care provider

Cómo completar Form WH-380-E, paso a paso

1 Sección I — Empleador

El empleado o el empleador pueden completar la Sección I: (1) el nombre del empleado, (2) el nombre del empleador y la fecha en que se solicitó la certificación, (3) la fecha límite para devolverla, al menos 15 días naturales después, y (4) el cargo del empleado, si se adjunta una descripción del puesto, el horario habitual de trabajo y las funciones esenciales del puesto. Las funciones esenciales se basan en el puesto que ocupaba el empleado cuando informó al empleador de que necesitaba la licencia o cuando comenzó la licencia, lo que ocurra primero.

2 Sección II — Datos del proveedor

El proveedor de atención médica escribe su nombre, dirección comercial, tipo de práctica o especialidad, teléfono, fax y correo electrónico. El proveedor puede, pero no está obligado a hacerlo, proporcionar otros datos médicos, como síntomas o diagnóstico; algunas leyes estatales o locales pueden no permitir su divulgación.

3 Parte A — Información médica

El proveedor indica la fecha aproximada en que comenzó la condición, cuánto duró o durará, y marca la opción aplicable: atención hospitalaria, incapacidad más tratamiento (más de tres días naturales completos consecutivos), embarazo, una condición crónica, una condición permanente o de larga duración, una condición que requiere múltiples tratamientos, o ninguna de las anteriores. La página 4 del formulario define cada opción. El proveedor no debe incluir información genética sobre los familiares del empleado.

4 Parte B — Cantidad de licencia necesaria

Por cada condición marcada en la Parte A, el proveedor indica su mejor estimación de: las fechas del tratamiento médico planificado, las derivaciones a otros proveedores con fechas de inicio y finalización, la duración del tratamiento y la recuperación, cualquier horario reducido que el empleado pueda cumplir, cualquier periodo continuo de incapacidad y, para una licencia intermitente, con qué frecuencia es probable que ocurran los episodios durante los próximos 6 meses y cuánto dura cada uno. Respuestas como "de por vida" o "desconocido" pueden no ser suficientes.

5 Parte C — Funciones esenciales del puesto

El proveedor indica si el empleado no podía, no puede o no podrá realizar una o más funciones esenciales del puesto, y nombra al menos una. Un empleado que debe ausentarse para recibir tratamiento se considera incapaz de realizar las funciones durante esa ausencia. Después, el proveedor firma y fecha la página 4.

Errores comunes que debes evitar

• Dar al proveedor menos de 15 días naturales para devolverlo.
• Dejar imprecisa la Parte B: el formulario advierte que "de por vida", "desconocido" o "indeterminado" pueden no ser suficientes para determinar la cobertura de la FMLA.
• Marcar una condición en la Parte A, pero no indicar en la Parte B la cantidad de licencia necesaria para ella.
• No nombrar en la Parte C al menos una función esencial del puesto que el empleado no puede realizar.
• Enviar el formulario al Departamento de Trabajo. Debe devolverse al empleador.
• Incluir información genética, como enfermedades de los familiares del empleado, que el formulario indica que no debe proporcionarse.
• Usar este formulario para una licencia para cuidar de un familiar. Ese es el Formulario WH-380-F.

Después de completarlo

Entrega el formulario al proveedor de atención médica para que complete la Sección II (o comprueba las respuestas que te haya dado) y firme y feche la página 4. También puedes enviarlo para que lo firmen desde FileIt. FileIt guarda una copia del PDF completado en tu bóveda.

Devuelve la certificación completada al empleador antes de la fecha indicada en la Sección I. El formulario indica que, si el empleado no proporciona una certificación completa y suficiente, la solicitud de licencia FMLA puede denegarse.

El empleador debe mantener las certificaciones y los registros médicos confidenciales y separados de los expedientes habituales del personal. La declaración sobre la carga de trabajo del formulario indica que los empleadores deben conservar una copia de la divulgación durante tres años.

Form WH-380-E: preguntas frecuentes

Fuentes oficiales

• Formulario en blanco (PDF), publicado por U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-E.pdf
• Instrucciones y orientación oficiales: https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• Edición mostrada en esta página: Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (comprobada el 2026-09-28).

FileIt no está afiliado ni cuenta con el respaldo de U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division ni de ningún gobierno. Esta página explica el formulario en términos generales y no constituye asesoramiento jurídico, fiscal ni migratorio. Lee siempre las instrucciones oficiales y comprueba que utilizas la edición que acepta el destinatario. Última revisión de la página: 2026-09-28.

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