Borang WH-380-E — Pensijilan Penyedia Penjagaan Kesihatan bagi Keadaan Kesihatan Serius Pekerja (FMLA)

Apakah Form WH-380-E?

Apabila pekerja memohon cuti di bawah Akta Cuti Keluarga dan Perubatan (Family and Medical Leave Act, FMLA) kerana keadaan kesihatan serius mereka sendiri, majikan boleh meminta pensijilan perubatan daripada penyedia penjagaan kesihatan pekerja. Borang WH-380-E ialah borang Jabatan Buruh A.S. (U.S. Department of Labor) untuk pensijilan tersebut. Penggunaannya adalah pilihan, tetapi borang ini meminta maklumat yang diperlukan untuk pensijilan yang lengkap dan mencukupi di bawah 29 C.F.R. § 825.306, dan majikan tidak boleh meminta lebih daripada yang dibenarkan oleh peraturan FMLA.

Borang ini mempunyai dua seksyen. Seksyen I diisi oleh majikan atau pekerja: nama pekerja, majikan, tarikh pensijilan diminta, tarikh ia mesti dikembalikan (sekurang-kurangnya 15 hari kalendar kemudian), serta jawatan, jadual kerja dan fungsi pekerjaan utama pekerja. Seksyen II dilengkapkan oleh penyedia penjagaan kesihatan: butiran hubungan, Bahagian A (fakta perubatan, termasuk jenis keadaan kesihatan serius yang berkenaan), Bahagian B (jumlah cuti yang diperlukan: rawatan yang dirancang, rujukan, jadual kerja yang dikurangkan, tempoh berterusan atau episod berselang) dan Bahagian C (fungsi pekerjaan utama yang tidak dapat dilakukan oleh pekerja), kemudian tandatangan penyedia.

FileIt membolehkan anda mengisi Seksyen I, yang diisi awal berdasarkan People dalam peti besi anda, dan jika penyedia anda memberikan jawapan atau anda bekerja di pejabat penyedia tersebut, Seksyen II juga. Semuanya dicetak ke dalam PDF Jabatan Buruh A.S. (U.S. Department of Labor), supaya anda boleh menyerahkannya kepada doktor atau menghantarnya untuk ditandatangani. Borang yang telah lengkap dikembalikan kepada majikan, bukan kepada Jabatan Buruh A.S.

Siapa yang perlu mengisi Form WH-380-E?

• Pekerja yang memohon cuti FMLA kerana keadaan kesihatan serius mereka sendiri dan majikan mereka meminta pensijilan perubatan.
• Majikan dan pasukan HR yang meminta pensijilan perubatan untuk cuti FMLA pekerja.
• Pekerja yang memerlukan cuti untuk pembedahan, tinggal di hospital, kehamilan atau penjagaan pranatal, keadaan kronik seperti asma atau migrain, atau rawatan berterusan seperti kemoterapi.
• Pekerja yang memerlukan cuti berselang atau jadual kerja yang dikurangkan kerana sesuatu keadaan.
• Penyedia penjagaan kesihatan dan kakitangan pejabat mereka yang melengkapkan pensijilan untuk pesakit.

Bila hendak menggunakan Form WH-380-E

• Apabila majikan memerlukan pensijilan perubatan untuk cuti FMLA kerana keadaan kesihatan serius pekerja sendiri.
• Untuk cuti menjaga pasangan, ibu bapa atau anak yang mengalami keadaan kesihatan serius, gunakan Borang WH-380-F.
• Borang ini menyatakan bahawa majikan tidak boleh meminta pensijilan bagi cuti FMLA untuk menjalinkan hubungan dengan bayi baru lahir yang sihat atau kanak-kanak yang ditempatkan untuk pengangkatan atau jagaan angkat.
• Kembalikan kepada majikan sebelum tarikh dalam Seksyen I: borang ini menyatakan majikan mesti memberikan sekurang-kurangnya 15 hari kalendar, dan pensijilan yang tidak lengkap atau lewat boleh menyebabkan permohonan cuti ditolak.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama penuh pekerja dan nama majikan.
• Tarikh majikan meminta pensijilan dan tarikh ia mesti dikembalikan.
• Jawatan pekerja, jadual kerja biasa dan pernyataan tentang fungsi pekerjaan utama, atau huraian kerja untuk dilampirkan.
• Nama penyedia penjagaan kesihatan, alamat perniagaan, jenis amalan, telefon, faks dan e-mel.
• Anggaran terbaik penyedia tentang bila keadaan itu bermula, berapa lama ia akan berlanjutan dan cuti yang diperlukan: tarikh rawatan, rujukan, jadual kerja dikurangkan, ketidakupayaan berterusan, atau kekerapan dan tempoh kemerosotan keadaan.

Kandungan Form WH-380-E

Edisi 2020 mempunyai 4 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian dan ia ditandatangani oleh Health care provider:

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Health care provider's detailsHealth care provider
3. Part A: Medical informationHealth care provider
4. Part B: Amount of leave neededHealth care provider
5. Part C: Essential job functionsHealth care provider

Cara mengisi Form WH-380-E, langkah demi langkah

1 Seksyen I — Majikan

Pekerja atau majikan boleh melengkapkan Seksyen I: (1) nama pekerja, (2) nama majikan dan tarikh pensijilan diminta, (3) tarikh ia mesti dikembalikan, sekurang-kurangnya 15 hari kalendar kemudian, dan (4) jawatan pekerja, sama ada huraian kerja dilampirkan, jadual kerja biasa serta fungsi pekerjaan utama. Fungsi utama adalah berdasarkan jawatan yang dipegang pekerja ketika mereka memaklumkan majikan bahawa mereka memerlukan cuti, atau ketika cuti bermula, yang mana lebih awal.

2 Seksyen II — Butiran penyedia

Penyedia penjagaan kesihatan mencetak nama, alamat perniagaan, jenis amalan atau kepakaran, nombor telefon, faks dan e-mel mereka. Penyedia boleh, tetapi tidak diwajibkan, memberikan fakta perubatan lain seperti gejala atau diagnosis; sesetengah undang-undang negeri atau tempatan mungkin tidak membenarkan pendedahannya.

3 Bahagian A — Maklumat perubatan

Penyedia memberikan tarikh anggaran keadaan itu bermula, berapa lama ia berlanjutan atau akan berlanjutan, dan menandakan perkara yang berkenaan: penjagaan pesakit dalam, ketidakupayaan berserta rawatan (lebih daripada tiga hari kalendar penuh berturut-turut), kehamilan, keadaan kronik, keadaan kekal atau jangka panjang, keadaan yang memerlukan pelbagai rawatan, atau tiada satu pun di atas. Halaman 4 borang menerangkan setiap satunya. Penyedia tidak boleh memasukkan maklumat genetik tentang ahli keluarga pekerja.

4 Bahagian B — Jumlah cuti yang diperlukan

Bagi setiap keadaan yang ditandakan dalam Bahagian A, penyedia memberikan anggaran terbaik mereka tentang: tarikh rawatan perubatan yang dirancang, rujukan kepada penyedia lain berserta tarikh mula dan tamat, tempoh rawatan dan pemulihan, sebarang jadual kerja dikurangkan yang boleh dilakukan pekerja, sebarang tempoh ketidakupayaan berterusan, dan bagi cuti berselang, kekerapan episod yang mungkin berlaku dalam tempoh 6 bulan akan datang serta tempoh setiap episod. Jawapan seperti "seumur hidup" atau "tidak diketahui" mungkin tidak mencukupi.

5 Bahagian C — Fungsi pekerjaan utama

Penyedia menyatakan sama ada pekerja tidak dapat, tidak dapat pada masa ini atau akan tidak dapat melaksanakan satu atau lebih fungsi pekerjaan utama, dan menamakan sekurang-kurangnya satu. Pekerja yang mesti tidak hadir untuk rawatan dikira tidak dapat melaksanakan fungsi tersebut sepanjang ketidakhadiran itu. Kemudian penyedia menandatangani dan menulis tarikh pada halaman 4.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Memberikan masa kurang daripada 15 hari kalendar kepada penyedia untuk mengembalikannya.
• Membiarkan Bahagian B tidak jelas: borang memberi amaran bahawa "seumur hidup", "tidak diketahui" atau "tidak dapat ditentukan" mungkin tidak mencukupi untuk menentukan kelayakan FMLA.
• Menandakan keadaan dalam Bahagian A tetapi tidak memberikan jumlah cuti untuk keadaan itu dalam Bahagian B.
• Tidak menamakan sekurang-kurangnya satu fungsi pekerjaan utama yang tidak dapat dilakukan oleh pekerja dalam Bahagian C.
• Menghantar borang kepada Jabatan Buruh A.S. Borang itu dikembalikan kepada majikan.
• Memasukkan maklumat genetik, seperti penyakit dalam kalangan ahli keluarga pekerja, yang menurut borang tidak boleh diberikan.
• Menggunakan borang ini untuk cuti menjaga ahli keluarga. Borang yang betul ialah Borang WH-380-F.

Selepas mengisinya

Berikan borang kepada penyedia penjagaan kesihatan untuk melengkapkan Seksyen II (atau semak jawapan yang mereka berikan) serta menandatangani dan menulis tarikh pada halaman 4. Anda juga boleh menghantarnya untuk ditandatangani melalui FileIt. FileIt menyimpan salinan PDF yang telah diisi dalam peti besi anda.

Kembalikan pensijilan yang lengkap kepada majikan sebelum tarikh dalam Seksyen I. Borang ini menyatakan bahawa jika pekerja gagal memberikan pensijilan yang lengkap dan mencukupi, permohonan cuti FMLA boleh ditolak.

Majikan mesti menyimpan pensijilan dan rekod perubatan secara sulit serta berasingan daripada fail kakitangan biasa. Pernyataan beban borang menyatakan majikan mesti menyimpan salinan pendedahan selama tiga tahun.

Form WH-380-E: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-E.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt