U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division Édition Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) 4 pages

Formulaire WH-380-E — Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié (FMLA)

Le formulaire facultatif du Department of Labor qu’un médecin remplit pour certifier qu’un salarié a besoin d’un congé FMLA en raison de son propre état de santé grave.

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Form WH-380-E · Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Certification of Health Care Provider for Employee's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act)
Le formulaire officiel U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division, édition Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) — vierge
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Form WH-380-E (2020) Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Certification of Health Care Provider for Employee's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — page 1 sur 4
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Form WH-380-E (2020) Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Certification of Health Care Provider for Employee's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — page 2 sur 4
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Form WH-380-E (2020) Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Certification of Health Care Provider for Employee's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — page 3 sur 4
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Form WH-380-E (2020) Certification du professionnel de santé concernant l’état de santé grave d’un salarié au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Certification of Health Care Provider for Employee's Serious Health Condition under the Family and Medical Leave Act) — page 4 sur 4
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Qu’est-ce que Form WH-380-E ?

Lorsqu’un salarié demande un congé au titre de la loi sur les congés familiaux et médicaux (Family and Medical Leave Act, FMLA) en raison de son propre état de santé grave, l’employeur peut exiger une certification médicale du professionnel de santé du salarié. Le formulaire WH-380-E est le formulaire du Department of Labor destiné à cette certification. Son utilisation est facultative, mais il demande au professionnel les informations nécessaires à une certification complète et suffisante au regard de 29 C.F.R. § 825.306, et l’employeur ne peut pas demander davantage que ce qu’autorisent les règlements FMLA.

Il comporte deux sections. La Section I est remplie par l’employeur ou le salarié : nom du salarié, employeur, date à laquelle la certification a été demandée, date à laquelle elle doit être retournée (au moins 15 jours calendaires plus tard), ainsi que l’intitulé du poste, les horaires et les fonctions essentielles du poste. La Section II est remplie par le professionnel de santé : coordonnées, Part A (informations médicales, notamment le type d’état de santé grave concerné), Part B (durée du congé nécessaire : traitements prévus, orientations vers d’autres professionnels, horaire réduit, période continue ou épisodes intermittents) et Part C (fonctions essentielles que le salarié ne peut pas exercer), puis signature du professionnel.

FileIt vous permet de remplir la Section I, préremplie à partir des personnes enregistrées dans votre coffre-fort, et, si votre professionnel vous fournit les réponses ou si vous travaillez dans son cabinet, également la Section II. Le tout est intégré au PDF officiel du Department of Labor, afin que vous puissiez le remettre à votre médecin ou l’envoyer pour signature. Le formulaire rempli est remis à l’employeur, et non au Department of Labor.

Qui le remplit
Section I : l’employeur ou le salarié. Section II : le professionnel de santé du salarié, qui le signe.
À retourner à
L’employeur (le formulaire précise : ne pas l’envoyer au Department of Labor ; le retourner au patient).
Délai
La date fixée par l’employeur dans la Section I, au moins 15 jours calendaires après la demande, sauf si cela n’est pas réalisable malgré les efforts diligents et de bonne foi du salarié.
Signatures
Le professionnel de santé signe et date la page 4.
Édition
Révisé en juin 2020 (OMB 1235-0003, expire le 8/31/2029)
Organisme
U.S. Department of Labor (Department of Labor des États-Unis), Wage and Hour Division (Division des salaires et du temps de travail)

Qui doit remplir Form WH-380-E ?

  • Les salariés demandant un congé FMLA en raison de leur propre état de santé grave, lorsque leur employeur leur a demandé une certification médicale.
  • Les employeurs et les équipes RH qui demandent une certification médicale pour le congé FMLA d’un salarié.
  • Les salariés ayant besoin d’un congé pour une intervention chirurgicale, une hospitalisation, une grossesse ou des soins prénatals, une affection chronique telle que l’asthme ou les migraines, ou des traitements réguliers tels qu’une chimiothérapie.
  • Les salariés qui ont besoin d’un congé intermittent ou d’un horaire de travail réduit en raison d’un état de santé.
  • Les professionnels de santé et le personnel de leur cabinet qui remplissent la certification pour un patient.

Quand utiliser Form WH-380-E

  • Lorsqu’un employeur exige une certification médicale pour un congé FMLA en raison de l’état de santé grave du salarié.
  • Pour un congé destiné à s’occuper d’un conjoint, d’un parent ou d’un enfant atteint d’un état de santé grave, utilisez plutôt le formulaire WH-380-F.
  • Le formulaire précise qu’un employeur ne peut pas demander de certification pour un congé FMLA destiné à créer un lien avec un nouveau-né en bonne santé ou avec un enfant placé en vue d’une adoption ou d’un placement en famille d’accueil.
  • Retournez-le à l’employeur avant la date indiquée dans la Section I : le formulaire précise que l’employeur doit accorder au moins 15 jours calendaires, et qu’une certification incomplète ou tardive peut entraîner le refus de la demande de congé.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

  • Le nom complet du salarié et le nom de l’employeur.
  • La date à laquelle l’employeur a demandé la certification et la date à laquelle elle doit être retournée.
  • L’intitulé du poste du salarié, ses horaires de travail habituels et une description de ses fonctions essentielles, ou une fiche de poste à joindre.
  • Le nom du professionnel de santé, l’adresse professionnelle, le type d’exercice, le téléphone, le fax et l’adresse e-mail.
  • La meilleure estimation du professionnel concernant la date de début de l’état de santé, sa durée et le congé nécessaire : dates des traitements, orientations, horaire réduit, incapacité continue, ou fréquence et durée des poussées.

Contenu de Form WH-380-E

L’édition 2020 comporte 4 pages. FileIt le demande en 5 parties, et il est signé par Health care provider :

  1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
  2. Health care provider's detailsHealth care provider
  3. Part A: Medical informationHealth care provider
  4. Part B: Amount of leave neededHealth care provider
  5. Part C: Essential job functionsHealth care provider

Comment remplir Form WH-380-E, étape par étape

1 Section I — Employeur

Le salarié ou l’employeur peut remplir la Section I : (1) le nom du salarié, (2) le nom de l’employeur et la date à laquelle la certification a été demandée, (3) la date à laquelle elle doit être retournée, au moins 15 jours calendaires plus tard, et (4) l’intitulé du poste du salarié, l’indication qu’une fiche de poste est jointe ou non, les horaires de travail habituels et les fonctions essentielles du poste. Les fonctions essentielles sont déterminées en fonction du poste occupé par le salarié lorsqu’il a informé l’employeur de son besoin de congé ou lorsque le congé a commencé, selon la première de ces dates.

2 Section II — Coordonnées du professionnel

Le professionnel de santé renseigne son nom, son adresse professionnelle, son type d’exercice ou sa spécialité, son téléphone, son fax et son adresse e-mail. Il peut, sans y être obligé, fournir d’autres informations médicales, telles que les symptômes ou le diagnostic ; certaines lois nationales ou locales peuvent interdire leur divulgation.

3 Part A — Informations médicales

Le professionnel indique la date approximative à laquelle l’état de santé a commencé, sa durée passée ou prévue, puis coche la situation applicable : soins hospitaliers, incapacité accompagnée d’un traitement (plus de trois jours calendaires complets consécutifs), grossesse, affection chronique, affection permanente ou de longue durée, affection nécessitant plusieurs traitements, ou aucune des situations ci-dessus. La page 4 du formulaire définit chacune de ces situations. Le professionnel ne doit pas inclure d’informations génétiques concernant les membres de la famille du salarié.

4 Part B — Durée du congé nécessaire

Pour chaque état de santé coché dans la Part A, le professionnel fournit sa meilleure estimation concernant : les dates des traitements médicaux prévus, les orientations vers d’autres professionnels avec leurs dates de début et de fin, la durée du traitement et de la convalescence, l’éventuel horaire réduit que le salarié peut suivre, toute période continue d’incapacité et, pour un congé intermittent, la fréquence probable des épisodes au cours des 6 prochains mois et la durée de chacun. Des réponses telles que "lifetime" ou "unknown" peuvent ne pas être suffisantes.

5 Part C — Fonctions essentielles du poste

Le professionnel indique si le salarié était, est ou sera dans l’incapacité d’exercer une ou plusieurs fonctions essentielles du poste, et en nomme au moins une. Un salarié qui doit s’absenter pour recevoir un traitement est considéré comme incapable d’exercer ces fonctions pendant son absence. Le professionnel signe et date ensuite la page 4.

Erreurs fréquentes à éviter

  • Accorder au professionnel moins de 15 jours calendaires pour le retourner.
  • Rester vague dans la Part B : le formulaire précise que "lifetime", "unknown" ou "indeterminate" peuvent ne pas suffire à déterminer la couverture FMLA.
  • Cocher un état de santé dans la Part A sans indiquer dans la Part B la durée du congé nécessaire à ce titre.
  • Ne pas nommer dans la Part C au moins une fonction essentielle que le salarié ne peut pas exercer.
  • Envoyer le formulaire au Department of Labor. Il doit être retourné à l’employeur.
  • Inclure des informations génétiques, telles que les maladies touchant les membres de la famille du salarié, alors que le formulaire précise qu’il ne faut pas les fournir.
  • Utiliser ce formulaire pour un congé destiné à s’occuper d’un membre de la famille. Il faut utiliser le formulaire WH-380-F.

Après l’avoir rempli

Remettez le formulaire au professionnel de santé afin qu’il remplisse la Section II (ou vérifiez les réponses qu’il vous a fournies) et signe et date la page 4. Vous pouvez également l’envoyer pour signature depuis FileIt. FileIt conserve une copie du PDF rempli dans votre coffre-fort.

Retournez la certification complète à l’employeur avant la date indiquée dans la Section I. Le formulaire précise que si le salarié ne fournit pas une certification complète et suffisante, la demande de congé FMLA peut être refusée.

L’employeur doit conserver les certifications et dossiers médicaux de manière confidentielle et séparément des dossiers habituels du personnel. La déclaration relative à la charge administrative du formulaire précise que les employeurs doivent conserver une copie de la divulgation pendant trois ans.

Remplissez Form WH-380-E en ligne avec FileIt

  1. Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
  2. Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 58 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
  3. Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
  4. Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort. Signez-le ou envoyez-le pour signature électronique.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

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Form WH-380-E : questions fréquentes

Puis-je remplir le formulaire WH-380-E en ligne ?

Oui. FileIt vous guide dans la Section I et, si vous disposez des réponses du professionnel, dans la Section II, puis les intègre au PDF officiel du Department of Labor, enregistré dans votre coffre-fort. Le professionnel doit tout de même le signer.

Le formulaire WH-380-E est-il obligatoire ?

Le formulaire lui-même est facultatif : un employeur peut utiliser son propre formulaire, à condition de demander uniquement les informations autorisées par les règlements FMLA. En revanche, si l’employeur exige une certification médicale, le salarié doit en fournir une qui soit complète et suffisante, faute de quoi la demande de congé peut être refusée.

De combien de temps est-ce que je dispose pour le retourner ?

L’employeur doit vous accorder au moins 15 jours calendaires à compter de la date à laquelle il a demandé la certification, sauf si cela n’est pas réalisable malgré vos efforts diligents et de bonne foi. La date de retour figure dans la Section I.

Où dois-je envoyer le formulaire rempli ?

À votre employeur. Le formulaire précise en caractères gras : ne pas envoyer le formulaire rempli au Department of Labor.

Quelle est la différence entre WH-380-E et WH-380-F ?

Le formulaire WH-380-E concerne le propre état de santé grave du salarié. Le formulaire WH-380-F concerne un congé destiné à s’occuper d’un conjoint, d’un parent ou d’un enfant atteint d’un état de santé grave.

Mon médecin doit-il indiquer un diagnostic ?

Non. Le formulaire précise que le professionnel peut, sans y être obligé, fournir d’autres informations médicales telles que les symptômes, le diagnostic ou un protocole de traitement continu, et que certaines lois nationales ou locales peuvent interdire leur divulgation.

Sources officielles

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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