النموذج WH-380-E — شهادة مقدم الرعاية الصحية للحالة الصحية الخطيرة للموظف (FMLA)

ما هو Form WH-380-E؟

عندما يطلب موظف إجازة بموجب قانون الإجازة العائلية والطبية (Family and Medical Leave Act، FMLA) بسبب حالته الصحية الخطيرة، يجوز لصاحب العمل أن يطلب شهادة طبية من مقدم الرعاية الصحية للموظف. النموذج WH-380-E هو نموذج وزارة العمل الخاص بهذه الشهادة. استخدامه اختياري، لكنه يطلب من مقدم الرعاية المعلومات اللازمة لتكون الشهادة كاملة وكافية بموجب 29 C.F.R. § 825.306، ولا يجوز لصاحب العمل طلب أكثر مما تسمح به لوائح FMLA.

يتكون النموذج من قسمين. يُملأ القسم I بواسطة صاحب العمل أو الموظف، ويتضمن اسم الموظف، وصاحب العمل، وتاريخ طلب الشهادة، والتاريخ الذي يجب إعادتها بحلوله (بعد 15 يومًا تقويميًا على الأقل)، والمسمى الوظيفي للموظف، وجدول عمله، والمهام الأساسية لوظيفته. ويستكمل مقدم الرعاية الصحية القسم II، ويتضمن بيانات الاتصال، والجزء A (الحقائق الطبية، بما في ذلك نوع الحالة الصحية الخطيرة المنطبق)، والجزء B (مقدار الإجازة المطلوبة: العلاج المخطط له، والإحالات، والجدول المخفّض، والفترة المتواصلة، أو نوبات الغياب المتقطعة)، والجزء C (المهام الأساسية التي لا يستطيع الموظف أداءها)، ثم يوقّع مقدم الرعاية.

يتيح لك FileIt ملء القسم I، مع تعبئته مسبقًا من بيانات الأشخاص الموجودين في خزنتك، وكذلك القسم II إذا زوّدك مقدم الرعاية بالإجابات أو كنت تعمل في عيادته. ويطبع كل ذلك في ملف PDF الخاص بوزارة العمل، لتتمكن من تسليمه إلى طبيبك أو إرساله للتوقيع. يُعاد النموذج المكتمل إلى صاحب العمل، وليس إلى وزارة العمل.

من يحتاج إلى تعبئة Form WH-380-E؟

• الموظفون الذين يطلبون إجازة FMLA بسبب حالتهم الصحية الخطيرة، وطلب منهم صاحب العمل شهادة طبية.
• أصحاب العمل وفرق الموارد البشرية التي تطلب شهادة طبية لإجازة FMLA لموظف.
• الموظفون الذين يحتاجون إلى إجازة بسبب جراحة، أو إقامة في المستشفى، أو الحمل أو رعاية ما قبل الولادة، أو حالة مزمنة مثل الربو أو الصداع النصفي، أو علاجات مستمرة مثل العلاج الكيميائي.
• الموظفون الذين يحتاجون إلى إجازة متقطعة أو جدول عمل مخفّض بسبب حالة صحية.
• مقدمو الرعاية الصحية وموظفو عياداتهم الذين يستكملون الشهادة لمريض.

متى يُستخدم Form WH-380-E

• عندما يطلب صاحب العمل شهادة طبية لإجازة FMLA بسبب الحالة الصحية الخطيرة للموظف.
• للحصول على إجازة لرعاية الزوج أو الوالد أو الطفل الذي يعاني من حالة صحية خطيرة، استخدم النموذج WH-380-F بدلًا منه.
• يقول النموذج إنه لا يجوز لصاحب العمل طلب شهادة لإجازة FMLA بهدف الارتباط بطفل حديث الولادة سليم أو بطفل وُضع للتبني أو الرعاية الحاضنة.
• أعده إلى صاحب العمل بحلول التاريخ الوارد في القسم I: يقول النموذج إن على صاحب العمل إتاحة 15 يومًا تقويميًا على الأقل، وقد يؤدي تقديم شهادة غير مكتملة أو متأخرة إلى رفض طلب الإجازة.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• الاسم الكامل للموظف واسم صاحب العمل.
• تاريخ طلب صاحب العمل للشهادة والتاريخ الذي يجب إعادتها بحلوله.
• المسمى الوظيفي للموظف، وجدول العمل المعتاد، وبيان بالمهام الأساسية للوظيفة، أو وصف وظيفي لإرفاقه.
• اسم مقدم الرعاية الصحية، وعنوان مقر العمل، ونوع الممارسة، ورقم الهاتف، والفاكس، والبريد الإلكتروني.
• أفضل تقدير من مقدم الرعاية لموعد بدء الحالة، ومدة استمرارها، والإجازة المطلوبة: مواعيد العلاج، والإحالات، والجدول المخفّض، والعجز المتواصل، أو تواتر نوبات التفاقم ومدتها.

محتويات Form WH-380-E

يتكون إصدار 2020 من 4 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء، ويوقّعه Health care provider:

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Health care provider's detailsHealth care provider
3. Part A: Medical informationHealth care provider
4. Part B: Amount of leave neededHealth care provider
5. Part C: Essential job functionsHealth care provider

طريقة تعبئة Form WH-380-E خطوة بخطوة

1 القسم I — صاحب العمل

يجوز للموظف أو صاحب العمل استكمال القسم I: (1) اسم الموظف، (2) اسم صاحب العمل وتاريخ طلب الشهادة، (3) التاريخ الذي يجب إعادتها بحلوله، على ألا يقل عن 15 يومًا تقويميًا بعد ذلك، و(4) المسمى الوظيفي للموظف، وما إذا كان وصف وظيفي مرفقًا، وجدول العمل المعتاد، والمهام الأساسية للوظيفة. تستند المهام الأساسية إلى الوظيفة التي كان الموظف يشغلها عندما أبلغ صاحب العمل بحاجته إلى الإجازة، أو عندما بدأت الإجازة، أيهما أسبق.

2 القسم II — بيانات مقدم الرعاية

يدوّن مقدم الرعاية الصحية اسمه، وعنوان مقر العمل، ونوع الممارسة أو التخصص، ورقم الهاتف، والفاكس، والبريد الإلكتروني. ويجوز لمقدم الرعاية، دون أن يكون ملزمًا بذلك، تقديم حقائق طبية أخرى مثل الأعراض أو التشخيص؛ وقد لا تسمح بعض قوانين الولايات أو القوانين المحلية بالإفصاح عنها.

3 الجزء A — المعلومات الطبية

يذكر مقدم الرعاية التاريخ التقريبي لبدء الحالة، ومدة استمرارها أو المدة المتوقعة لاستمرارها، ويحدد ما ينطبق: رعاية داخلية، أو عجز مع علاج (أكثر من 3 أيام تقويمية كاملة متتالية)، أو حمل، أو حالة مزمنة، أو حالة دائمة أو طويلة الأمد، أو حالة تتطلب علاجات متعددة، أو لا شيء مما سبق. وتعرّف الصفحة 4 من النموذج كل حالة. ولا يجوز لمقدم الرعاية تضمين معلومات وراثية عن أفراد أسرة الموظف.

4 الجزء B — مقدار الإجازة المطلوبة

لكل حالة محددة في الجزء A، يقدم مقدم الرعاية أفضل تقدير لديه بشأن: مواعيد العلاج الطبي المخطط له، والإحالات إلى مقدمي رعاية آخرين مع تاريخي البدء والانتهاء، ومدة العلاج والتعافي، وأي جدول مخفّض يستطيع الموظف العمل وفقه، وأي فترة متواصلة من العجز، وبالنسبة إلى الإجازة المتقطعة، مدى تواتر النوبات المتوقعة خلال الأشهر 6 المقبلة ومدة كل منها. وقد لا تكون إجابات مثل "مدى الحياة" أو "غير معروف" كافية.

5 الجزء C — المهام الأساسية للوظيفة

يبيّن مقدم الرعاية ما إذا كان الموظف غير قادر، أو كان غير قادر، أو سيكون غير قادر على أداء مهمة أساسية واحدة أو أكثر من مهام الوظيفة، ويذكر مهمة واحدة على الأقل. ويُعد الموظف الذي يتعين عليه الغياب لتلقي العلاج غير قادر على أداء المهام أثناء ذلك الغياب. ثم يوقّع مقدم الرعاية الصفحة 4 ويؤرخها.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• منح مقدم الرعاية أقل من 15 يومًا تقويميًا لإعادته.
• ترك الجزء B غامضًا: يحذّر النموذج من أن "مدى الحياة" أو "غير معروف" أو "غير محدد" قد لا يكون كافيًا لتحديد نطاق تغطية FMLA.
• تحديد حالة في الجزء A دون ذكر مقدار الإجازة المطلوبة لها في الجزء B.
• عدم ذكر مهمة أساسية واحدة على الأقل لا يستطيع الموظف أداءها في الجزء C.
• إرسال النموذج إلى وزارة العمل. إذ يُعاد إلى صاحب العمل.
• إدراج معلومات وراثية، مثل الأمراض التي يعاني منها أفراد أسرة الموظف، إذ ينص النموذج على عدم تقديمها.
• استخدام هذا النموذج لإجازة رعاية أحد أفراد الأسرة. فهذا هو النموذج WH-380-F.

بعد تعبئته

سلّم النموذج إلى مقدم الرعاية الصحية لاستكمال القسم II (أو راجع الإجابات التي زوّدك بها) وتوقيع الصفحة 4 وتأريخها. ويمكنك أيضًا إرساله للتوقيع من FileIt. يحتفظ FileIt بنسخة من ملف PDF المعبأ في خزنتك.

أعد الشهادة المكتملة إلى صاحب العمل بحلول التاريخ الوارد في القسم I. يقول النموذج إنه إذا لم يقدم الموظف شهادة كاملة وكافية، فقد يُرفض طلب إجازة FMLA.

يجب على صاحب العمل الحفاظ على سرية الشهادات والسجلات الطبية وفصلها عن ملفات الموظفين المعتادة. وينص بيان عبء العمل في النموذج على أن على أصحاب العمل الاحتفاظ بنسخة من الإفصاح لمدة 3 سنوات.

Form WH-380-E: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-E.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته