النموذج WH-380-F — شهادة مقدم الرعاية الصحية بشأن الحالة الصحية الخطيرة لأحد أفراد الأسرة (FMLA)

ما هو Form WH-380-F؟

عندما يطلب موظف إجازة بموجب قانون الإجازة العائلية والطبية (Family and Medical Leave Act، FMLA) لرعاية فرد من الأسرة مصاب بحالة صحية خطيرة، يجوز لصاحب العمل طلب شهادة طبية من مقدم الرعاية الصحية لذلك الفرد. النموذج WH-380-F هو نموذج وزارة العمل لهذه الشهادة. استخدامه اختياري، لكنه يطلب المعلومات اللازمة لتقديم شهادة مكتملة وكافية، ولا يجوز لصاحب العمل طلب معلومات تتجاوز ما تسمح به لوائح FMLA.

يتكون النموذج من ثلاثة أقسام. يملأ صاحب العمل أو الموظف القسم I، ويتضمن الأسماء وتاريخ طلب الشهادة وتاريخ إعادتها (بعد 15 يومًا تقويميًا على الأقل). ويملأ الموظف القسم II، ويتضمن اسم فرد الأسرة وصلته به (الزوج أو الوالد أو الطفل دون 18 عامًا أو الطفل البالغ غير القادر على رعاية نفسه بسبب إعاقة)، والرعاية التي سيقدمها، وتقديره الأفضل لمدة الإجازة المطلوبة وأي جدول عمل مخفّض، ثم يوقّع. ويستكمل مقدم الرعاية الصحية لفرد الأسرة القسم III ويوقّعه، موضحًا حالة المريض والرعاية والإجازة اللازمة.

يملأ FileIt بياناتك مسبقًا من قسم الأشخاص في خزنتك، ويرشدك خلال القسمين I وII، ويتيح لك إضافة القسم III عندما يزوّدك مقدم الرعاية بالإجابات، ثم يطبع كل شيء في ملف PDF الأصلي لوزارة العمل. يُعاد النموذج المكتمل إلى صاحب العمل، وليس إلى وزارة العمل.

من يحتاج إلى تعبئة Form WH-380-F؟

• الموظفون الذين يطلبون إجازة FMLA لرعاية زوج أو والد أو طفل مصاب بحالة صحية خطيرة، وطلب منهم صاحب العمل تقديم شهادة طبية.
• الآباء الذين يرعون طفلًا دون 18 عامًا، أو طفلًا بالغًا لا يستطيع رعاية نفسه بسبب إعاقة ذهنية أو جسدية.
• الأطفال البالغون الذين يرعون أحد الوالدين، بمن في ذلك من كان يتولى دور الوالد تجاههم (in loco parentis).
• أصحاب العمل وفرق الموارد البشرية التي تطلب شهادة لإجازة رعاية الأسرة.
• مقدمو الرعاية الصحية وموظفوهم الذين يستكملون الشهادة لمريض يحتاج قريبه إلى إجازة.

متى يُستخدم Form WH-380-F

• عندما يطلب صاحب العمل شهادة طبية لإجازة FMLA لرعاية فرد من الأسرة مصاب بحالة صحية خطيرة.
• إذا كانت الإجازة بسبب حالتك الصحية الخطيرة أنت، فاستخدم النموذج WH-380-E بدلًا منه.
• ينص النموذج على أنه لا يجوز لصاحب العمل طلب شهادة لإجازة بهدف توطيد العلاقة مع طفل حديث الولادة سليم أو طفل وُضع للتبني أو الرعاية البديلة.
• استكمل القسم II ووقّعه قبل إعطاء النموذج لفرد أسرتك أو لمقدم الرعاية الخاص به، وأعده إلى صاحب العمل بحلول التاريخ الوارد في القسم I.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسمك، واسم صاحب العمل، وتاريخا طلب الشهادة واستحقاق إعادتها.
• اسم فرد أسرتك وصلتك به.
• وصف للرعاية التي ستقدمها: الاحتياجات الطبية أو الصحية أو الغذائية أو احتياجات السلامة الأساسية، أو النقل، أو الرعاية الجسدية، أو الدعم النفسي، أو غير ذلك.
• أفضل تقدير لك لمدة الإجازة المطلوبة، وأي جدول عمل مخفّض يمكنك العمل وفقه (التواريخ، وعدد الساعات يوميًا، وعدد الأيام أسبوعيًا).
• بالنسبة إلى القسم III: بيانات مقدم الرعاية وأفضل تقدير له للحالة، والرعاية المطلوبة، ومدة الإجازة (تواريخ العلاج، أو العجز المستمر، أو تواتر نوبات التفاقم ومدتها).

محتويات Form WH-380-F

يتكون إصدار 2020 من 4 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء، ويوقّعه Employee و Health care provider:

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Section II: EmployeeEmployee
3. Section III: Health care provider's detailsHealth care provider
4. Part A: Medical informationHealth care provider
5. Part B: Amount of leave neededHealth care provider

طريقة تعبئة Form WH-380-F خطوة بخطوة

1 القسم I — صاحب العمل

يستكمل الموظف أو صاحب العمل القسم I: اسم الموظف، واسم صاحب العمل، وتاريخ طلب الشهادة، والتاريخ الذي يجب إعادتها بحلوله، على أن يكون بعد 15 يومًا تقويميًا على الأقل، ما لم يكن ذلك غير ممكن رغم بذل الموظف جهودًا حثيثة وبحسن نية.

2 القسم II — الموظف

(1) اسم فرد الأسرة الذي سترعاه. (2) صلتك به: الزوج، أو الوالد، أو الطفل دون 18 عامًا، أو الطفل البالغ 18 عامًا أو أكثر غير القادر على رعاية نفسه بسبب إعاقة ذهنية أو جسدية. يوضح النموذج أن كلمة "الزوج" تشمل الزواج العرفي وزواج الأشخاص من الجنس نفسه، وأن كلمتي "الوالد" و"الطفل" تشملان علاقات تولي دور الوالد (in loco parentis)، من دون اشتراط وجود صلة قانونية أو بيولوجية. (3) الرعاية التي ستقدمها، (4) أفضل تقدير لك لمدة الإجازة التي تحتاج إليها، و(5) أي جدول عمل مخفّض. ثم وقّع واكتب التاريخ.

3 القسم III — بيانات مقدم الرعاية والجزء A

يقدم مقدم الرعاية بيانات الاتصال الخاصة به، واسم المريض، وتاريخ بدء الحالة والمدة التي ستستمر خلالها، ويصف الرعاية التي يحتاج إليها المريض (ولكي ينطبق FMLA، يجب أن تكون الرعاية ضرورية طبيًا). ويحدد نوع الحالة الصحية الخطيرة (رعاية داخل المستشفى، أو عجز مع علاج، أو حمل، أو حالة مزمنة، أو حالة دائمة أو طويلة الأمد، أو علاجات متعددة)، ويجوز له إضافة حقائق طبية أخرى.

4 الجزء B — مدة الإجازة المطلوبة

يقدم مقدم الرعاية أفضل تقدير له لتواريخ العلاج المخطط لها، والإحالات إلى مقدمي رعاية آخرين، ومدة العلاج والتعافي، وأي فترة عجز مستمرة، وبالنسبة إلى الإجازة المتقطعة، مدى تكرار النوبات المتوقعة خلال الأشهر الستة المقبلة ومدة كل منها. ثم يوقّع مقدم الرعاية الصفحة 4 ويؤرخها.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• عدم توقيع القسم II قبل تسليم النموذج إلى مقدم الرعاية الصحية لفرد أسرتك.
• تحديد صلة غير صحيحة. لا يُعد الطفل البالغ مستحقًا إلا إذا كان غير قادر على رعاية نفسه بسبب إعاقة ذهنية أو جسدية.
• ترك تقدير مدة الإجازة غامضًا؛ إذ يحذر النموذج من أن عبارات "مدى الحياة" أو "غير معروف" أو "غير محدد" قد لا تكون كافية.
• تفويت تاريخ الإعادة في القسم I. قد يؤدي تقديم شهادة غير مكتملة أو متأخرة إلى رفض طلب الإجازة.
• إرسال النموذج إلى وزارة العمل. يُعاد النموذج إلى صاحب العمل.
• استخدام هذا النموذج لحالتك أنت. النموذج المناسب هو WH-380-E.

بعد تعبئته

وقّع القسم II (بخط اليد، أو أرسله للتوقيع من خلال FileIt)، ثم أعط النموذج لفرد أسرتك أو لمقدم الرعاية الصحية الخاص به لاستكمال القسم III وتوقيعه. يحتفظ FileIt بنسخة من ملف PDF المعبأ في خزنتك.

أعد الشهادة المكتملة إلى صاحب العمل بحلول التاريخ الوارد في القسم I. وتقع عليك مسؤولية التأكد من وصولها إلى صاحب العمل في الوقت المحدد.

يجب على صاحب العمل الحفاظ على سرية الشهادات الطبية وحفظها منفصلة عن ملفات الموظفين المعتادة، وينص بيان عبء النموذج على أنه يجب على أصحاب العمل الاحتفاظ بنسخة لمدة ثلاث سنوات.

Form WH-380-F: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-F.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته