WH-380-F 表——家庭成员严重健康状况医疗服务提供者证明（FMLA）

什么是 Form WH-380-F？

当员工根据《家庭和医疗休假法》(Family and Medical Leave Act, FMLA) 请假照护患有严重健康状况的家庭成员时，雇主可以要求家庭成员的医疗服务提供者提供医疗证明。WH-380-F 表是美国劳工部 (Department of Labor) 为此证明提供的表格。使用该表格不是强制性的，但它会询问完整且充分的证明所需的信息；雇主不得要求提供超出 FMLA 法规允许范围的信息。

表格分为三个部分。第 I 部分由雇主或员工填写：姓名、提出证明要求的日期，以及证明应交回的日期（至少在提出要求后的 15 个日历日）。第 II 部分由员工填写：家庭成员的姓名、与其关系（配偶、父母、未满 18 岁的子女，或因残疾而无法自理的成年子女）、你将提供的照护、所需休假的最佳估计以及任何缩短后的工作安排，并由你签名。第 III 部分由家庭成员的医疗服务提供者填写并签署：患者的病情以及所需的照护和休假。

FileIt 会从你保险库中的人员信息预填相关资料，引导你完成第 I 和第 II 部分；当医疗服务提供者提供答案后，你也可以添加第 III 部分，并将全部内容打印到美国劳工部的官方 PDF 中。填写完成的表格应交回雇主，而不是美国劳工部。

谁需要填写 Form WH-380-F？

• 申请 FMLA 休假照护患有严重健康状况的配偶、父母或子女，且雇主要求提供医疗证明的员工。
• 照护未满 18 岁子女，或因精神或身体残疾而无法自理的成年子女的父母。
• 照护父母的成年子女，包括照护曾以父母身份抚养自己的人员的情况。
• 要求员工为家庭照护休假提供证明的雇主和人力资源团队。
• 为需要休假的患者亲属完成证明的医疗服务提供者及其工作人员。

何时使用 Form WH-380-F

• 当雇主要求员工为照护患有严重健康状况的家庭成员而申请 FMLA 休假提供医疗证明时。
• 如果是因你自己的严重健康状况请假，请使用 WH-380-E 表。
• 表格说明，雇主不得要求员工为与健康的新生儿建立亲子关系，或照护被安排收养或寄养的子女而提供证明。
• 在将表格交给家庭成员或其医疗服务提供者之前，先完成并签署第 II 部分，并在第 I 部分规定的日期前将表格交回雇主。

开始前需要准备什么

• 你的姓名、雇主名称，以及提出证明要求的日期和证明应交回的日期。
• 家庭成员的姓名以及你与其的关系。
• 你将提供的照护说明：基本医疗、卫生、营养或安全需求，交通接送，身体照护，心理安慰或其他照护。
• 所需休假的最佳估计，以及你可以工作的任何缩短后工作安排（日期、每天小时数、每周天数）。
• 第 III 部分所需信息：医疗服务提供者的资料，以及其对病情、所需照护和休假时长的最佳估计（治疗日期、连续无法工作期间，或病情发作的频率和持续时间）。

Form WH-380-F 的内容

2020 版本共 4 页。 FileIt 要求填写 5 个部分，并由 Employee 和 Health care provider 签名：

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Section II: EmployeeEmployee
3. Section III: Health care provider's detailsHealth care provider
4. Part A: Medical informationHealth care provider
5. Part B: Amount of leave neededHealth care provider

分步填写 Form WH-380-F

1 第 I 部分——雇主

员工或雇主均可完成第 I 部分：员工姓名、雇主名称、提出证明要求的日期，以及必须交回证明的日期。该日期至少应在提出要求后的 15 个日历日，但如果即使员工勤勉并善意努力仍无法做到，则不受此限。

2 第 II 部分——员工

(1) 你将照护的家庭成员姓名。(2) 你与其的关系：配偶、父母、未满 18 岁的子女，或因精神或身体残疾而无法自理的 18 岁或以上子女。表格说明，“配偶”包括普通法婚姻和同性婚姻；“父母”和“子女”包括事实上的父母子女关系（in loco parentis），不要求存在法律或生物学关系。(3) 你将提供的照护，(4) 所需休假的最佳估计，以及 (5) 任何缩短后的工作安排。然后签名并填写日期。

3 第 III 部分——提供者资料和 A 部分

医疗服务提供者填写其联系信息、患者姓名、病情开始时间和预计持续时间，并说明患者所需的照护（要适用 FMLA，照护必须具有医疗必要性）。提供者勾选严重健康状况的类型（住院治疗、丧失工作能力并接受治疗、怀孕、慢性病、永久性或长期病症、多次治疗），也可以补充其他医疗事实。

4 B 部分——所需休假时长

医疗服务提供者填写计划治疗日期、转诊至其他提供者的情况、治疗和康复持续时间、任何连续丧失工作能力的期间；对于间歇性休假，还要填写未来 6 个月内预计发作的频率以及每次持续时间。然后，提供者在第 4 页签名并填写日期。

需要避免的常见错误

• 在将表格交给家庭成员的医疗服务提供者之前，未签署第 II 部分。
• 勾选了错误的关系。成年子女只有在因精神或身体残疾而无法自理时才符合条件。
• 对所需休假的估计过于含糊：表格警告称，“终身”“未知”或“不确定”可能不够充分。
• 错过第 I 部分中的交回日期。不完整或逾期的证明可能导致休假申请被拒绝。
• 将表格寄给劳工部。表格应交回雇主。
• 将此表用于你自己的病情。应使用 WH-380-E 表。

填写后

签署第 II 部分（手写，或通过 FileIt 发送供他人签署），然后将表格交给家庭成员或其医疗服务提供者，以完成并签署第 III 部分。FileIt 会将填写完成的 PDF 副本保存在你的保险库中。

在第 I 部分规定的日期前，将完成的证明交回雇主。你有责任确保雇主及时收到。

雇主必须对医疗证明保密，并将其与通常的人事档案分开保存；表格的负担说明称，雇主必须保存副本三年。

Form WH-380-F：常见问题

官方来源

• 由 U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division 发布的空白表格（PDF）： https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-F.pdf
• 官方说明和指南： https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• 本页显示的版本：Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029)（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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