WH-380-E 表 — 员工严重健康状况医疗保健提供者证明（FMLA）

什么是 Form WH-380-E？

当员工因自身严重健康状况，根据《家庭与医疗休假法》（Family and Medical Leave Act，FMLA）申请休假时，雇主可能要求员工的医疗保健提供者出具医疗证明。WH-380-E 表是劳工部用于此类证明的表格。使用该表是可选的，但它会向提供者询问根据 29 C.F.R. § 825.306 完整且充分的证明所需的信息；雇主不得要求提供超出 FMLA 法规允许范围的信息。

该表分为两部分。第 I 部分由雇主或员工填写：员工姓名、雇主、提出证明要求的日期、必须交回的日期（至少在提出要求后 15 个日历日），以及员工的职位、工作时间和基本工作职能。第 II 部分由医疗保健提供者完成：联系信息、第 A 部分（医疗事实，包括适用的严重健康状况类型）、第 B 部分（所需休假时长：计划中的治疗、转诊、减少工作时间、连续休假或间歇性发作）以及第 C 部分（员工无法履行的基本工作职能），然后由提供者签名。

FileIt 可让你填写第 I 部分，相关信息会从你的文档库中的 People 预填；如果你的提供者向你提供了答案，或者你在提供者的诊所工作，也可以填写第 II 部分。FileIt 会将所有内容打印到劳工部的官方 PDF 中，你可以把表格交给医生或发送出去签名。完成后的表格交回雇主，而不是交给劳工部。

谁需要填写 Form WH-380-E？

• 因自身严重健康状况申请 FMLA 休假，且雇主要求提供医疗证明的员工。
• 为员工申请 FMLA 休假而要求医疗证明的雇主和人力资源团队。
• 因手术、住院、怀孕或产前护理、哮喘或偏头痛等慢性病，或化疗等持续治疗而需要休假的员工。
• 因健康状况需要间歇性休假或减少工作时间的员工。
• 为患者完成证明的医疗保健提供者及其诊所工作人员。

何时使用 Form WH-380-E

• 当雇主要求员工因自身严重健康状况申请 FMLA 休假时提供医疗证明。
• 如需请假照顾患有严重健康状况的配偶、父母或子女，请改用 WH-380-F 表。
• 表格说明，雇主不得要求员工为与健康新生儿，或被安排收养或寄养的儿童建立亲子关系而申请 FMLA 休假时提供证明。
• 请在第 I 部分列明的日期前将表格交回雇主：表格规定，雇主必须给予至少 15 个日历日；不完整或逾期的证明可能导致休假申请被拒。

开始前需要准备什么

• 员工的全名和雇主名称。
• 雇主提出证明要求的日期，以及必须交回证明的日期。
• 员工的职位、正常工作时间，以及基本工作职能说明，或可附上的职位描述。
• 医疗保健提供者的姓名、办公地址、执业类型、电话、传真和电子邮箱。
• 提供者对健康状况开始时间、持续时间以及所需休假的最佳估计：治疗日期、转诊、减少工作时间、持续无法工作，或病情发作的频率和持续时间。

Form WH-380-E 的内容

2020 版本共 4 页。 FileIt 要求填写 5 个部分，并由 Health care provider 签名：

1. Section I: EmployerEmployer (or employee)
2. Health care provider's detailsHealth care provider
3. Part A: Medical informationHealth care provider
4. Part B: Amount of leave neededHealth care provider
5. Part C: Essential job functionsHealth care provider

分步填写 Form WH-380-E

1 第 I 部分 — 雇主

员工或雇主均可填写第 I 部分：(1) 员工姓名；(2) 雇主名称及提出证明要求的日期；(3) 必须交回的日期，即至少在提出要求后 15 个日历日；以及 (4) 员工职位、是否附有职位描述、正常工作时间和基本工作职能。基本工作职能以员工告知雇主需要休假时所担任的职位，或休假开始时所担任的职位为准，以较早者为准。

2 第 II 部分 — 提供者信息

医疗保健提供者填写其姓名、办公地址、执业类型或专科、电话、传真和电子邮箱。提供者可以提供但不被要求提供其他医疗事实，例如症状或诊断；某些州或地方的法律可能不允许披露这些信息。

3 第 A 部分 — 医疗信息

提供者填写健康状况开始的大致日期、已经或预计持续的时间，并勾选适用项：住院治疗、无法工作并接受治疗（超过连续三个完整日历日）、怀孕、慢性病、永久性或长期健康状况、需要多次治疗的健康状况，或以上均不适用。表格第 4 页对每一项都有定义。提供者不得填写有关员工家庭成员的遗传信息。

4 第 B 部分 — 所需休假时长

对于第 A 部分勾选的每种健康状况，提供者填写以下内容的最佳估计：计划中的医疗治疗日期、转诊至其他提供者及其开始和结束日期、治疗和康复的持续时间、员工可以采用的任何减少工作时间安排、任何连续无法工作的时期，以及对于间歇性休假，未来 6 个月内预计发作的频率和每次持续时间。“终身”或“未知”等答案可能不够充分。

5 第 C 部分 — 基本工作职能

提供者说明员工过去、现在或将来是否无法履行一项或多项基本工作职能，并至少列出一项。员工必须因接受治疗而缺勤的，在缺勤期间视为无法履行这些职能。然后，提供者在第 4 页签名并填写日期。

需要避免的常见错误

• 给予提供者少于 15 个日历日的交回期限。
• 在第 B 部分填写得过于模糊：表格警告说，“终身”“未知”或“不确定”可能不足以确定是否符合 FMLA 保障条件。
• 在第 A 部分勾选了某种健康状况，却没有在第 B 部分填写相应的休假时长。
• 没有在第 C 部分至少列出一项员工无法履行的基本工作职能。
• 将表格寄给劳工部。表格应交回雇主。
• 填写遗传信息，例如员工家庭成员患有的疾病；表格明确要求不要提供此类信息。
• 将此表用于照顾家庭成员的休假。这种情况应使用 WH-380-F 表。

填写后

将表格交给医疗保健提供者完成第 II 部分（或核对对方提供给你的答案），并在第 4 页签名和填写日期。你也可以通过 FileIt 发送表格供对方签名。FileIt 会将填写完成的 PDF 副本保存在你的文档库中。

在第 I 部分列明的日期前，将完成的证明交回雇主。表格说明，如果员工未能提供完整且充分的证明，FMLA 休假申请可能会被拒。

雇主必须对医疗证明和相关记录保密，并将其与通常的人事档案分开保存。表格的负担说明规定，雇主必须保留披露文件副本 3 年。

Form WH-380-E：常见问题

官方来源

• 由 U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division 发布的空白表格（PDF）： https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/WHD/legacy/files/WH-380-E.pdf
• 官方说明和指南： https://www.dol.gov/agencies/whd/fmla
• 本页显示的版本：Revised June 2020 (OMB 1235-0003, expires 8/31/2029)（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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