Quel est le modèle de formulaire admission en refuge ?
L’admission en refuge a souvent lieu tard le soir, avec une personne fatiguée et parfois effrayée, et un membre du personnel ou un bénévole qui doit noter rapidement l’essentiel : qui est arrivé, qui l’accompagne, où cette personne a dormi la nuit dernière, ce dont elle a besoin avant le matin et s’il existe un problème de santé ou de sécurité que l’équipe doit connaître. Un formulaire d’admission clair permet de poser ces questions de la même manière à chaque fois, quelle que soit la personne de permanence.
Ce modèle est conçu pour être rempli par un membre du personnel avec la personne accueillie. Les questions concernant les enfants apparaissent uniquement lorsque des enfants sont présents ; les détails relatifs à la santé et aux médicaments ne s’affichent que lorsqu’il y a quelque chose à noter ; et une réponse positive à la question sur la fuite de violences affiche un rappel de sécurité et demande quelles personnes ne doivent pas être informées de la présence de la personne accueillie. La dernière page consigne l’acceptation du règlement intérieur, le choix de la personne accueillie concernant le partage d’informations avec des organismes partenaires et sa signature.
Chaque admission est enregistrée sous forme de PDF privé dans votre coffre-fort FileIt, ce qui vous fournit un dossier daté pour chaque personne accueillie, sans risque de perdre un dossier papier.
- Idéal pour
- Les centres d’hébergement d’urgence, les hébergements de nuit, les dispositifs hivernaux et les refuges
- Rempli par
- Le personnel ou les bénévoles, avec la personne accueillie
- Temps nécessaire
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Le foyer, les besoins pour ce soir, la santé, les alertes de sécurité, le règlement intérieur et le choix concernant le partage d’informations
Qui utilise un formulaire admission en refuge ?
- Un hébergement de nuit qui enregistre les personnes accueillies à leur arrivée chaque soir
- Un hébergement hivernal géré par une église avec des bénévoles organisés par rotation
- Un centre d’hébergement familial qui consigne l’âge des enfants et les besoins en fournitures pour bébés
- Un refuge qui note les problèmes de sécurité et les personnes à ne pas informer de la présence d’une personne accueillie
- Un centre d’hébergement d’urgence ouvert après un incendie ou une inondation
Questions de ce formulaire admission en refuge
31 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Personne accueillie
- Date d’admission*
- Membre du personnel*
- Nom de la personne accueillie*
- Date de naissance
- Genre Femme · Homme · Non binaire · Préfère se décrire elle-même · Préfère ne pas répondre
- Téléphone
- La personne a-t-elle une pièce d’identité avec elle ?
- Où cette personne a-t-elle dormi la nuit dernière ?* Dehors / dans la rue · Dans un véhicule · Chez des amis ou de la famille · Dans un autre refuge · À l’hôpital · En prison ou dans un autre établissement · À son propre domicile
- Pourquoi cette personne a-t-elle besoin d’un hébergement maintenant ?* Expulsion ou fin de bail · Rupture familiale ou conjugale · Violences conjugales · Perte de revenus · Incendie, inondation ou catastrophe · Sortie d’hôpital, de prison ou d’un établissement de soins · N’a pas les moyens de se loger
2 Ménage
- Qui accompagne cette personne ?* Personne — seule · Partenaire · Enfants · Partenaire et enfants
- Nombre d’enfants* affichée uniquement si applicable
- Âge des enfants* affichée uniquement si applicable
- Noms des autres membres du ménage affichée uniquement si applicable
- La personne a-t-elle un animal de compagnie ou un animal d’assistance avec elle ?
- Quel animal ?* affichée uniquement si applicable
3 Besoins immédiats
- De quoi a-t-elle besoin ce soir ?* Un lit · Un repas · Une douche · Des vêtements · Une lessive · Des médicaments · Des fournitures pour bébé · Recharger son téléphone · Un endroit où entreposer ses affaires
- Besoins alimentaires ou allergies alimentaires
- Besoins en matière de mobilité ou d’accessibilité
- Revenus actuels Aucun · Emploi · Prestations ou aide publique · Pension · Autre
4 Santé et sécurité
- Y a-t-il des problèmes de santé que le personnel devrait connaître ?*
- Précisions concernant la santé* affichée uniquement si applicable
- La personne prend-elle régulièrement des médicaments ?
- Médicaments et présence de ceux-ci avec la personne affichée uniquement si applicable
- Souhaite-t-elle parler à quelqu’un de l’un de ces sujets ? Santé physique · Santé mentale · Consommation d’alcool ou de drogues · Recherche d’un logement · Prestations ou argent · Aide juridique
- Cette personne fuit-elle des violences ou craint-elle que quelqu’un la recherche ici ?*
- Personnes à ne pas informer de sa présence ici affichée uniquement si applicable
- Personne à contacter en cas d’urgence
- Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence
5 Accord
- Règlement intérieur*
- Partage d’informations avec des organismes partenaires* Le personnel peut communiquer mes informations à des organismes partenaires afin de m’aider à trouver un logement et à bénéficier d’un accompagnement · Me demander mon accord avant chaque partage
- Signature de la personne accueillie*
Le formulaire admission en refuge, page par page
1 Personne accueillie
La date d’admission et le membre du personnel, puis le nom de la personne accueillie (le nom qu’elle souhaite utiliser convient), sa date de naissance, son genre, son numéro de téléphone et l’indication de savoir si elle possède une pièce d’identité. Le lieu où elle a dormi la nuit dernière et la raison pour laquelle elle a besoin d’un hébergement maintenant sont obligatoires.
2 Foyer
Qui l’accompagne : personne, partenaire, enfants, ou partenaire et enfants. Toute réponse impliquant des enfants demande leur nombre et leur âge ; lorsque la personne est accompagnée, les noms des autres personnes peuvent être enregistrés. En cas de réponse positive, une question concernant un animal de compagnie ou d’assistance demande de préciser de quel animal il s’agit.
3 Besoins immédiats
Ce qui est nécessaire ce soir : un lit, un repas, une douche, des vêtements, une lessive, des médicaments, des fournitures pour bébé, la recharge d’un téléphone ou un espace de stockage. Les besoins alimentaires, les besoins de mobilité ou d’accessibilité et les revenus actuels sont ensuite demandés.
4 Santé et sécurité
Une réponse positive concernant les problèmes de santé et les médicaments pris régulièrement ouvre à chaque fois un champ de précisions. La personne accueillie peut indiquer le sujet dont elle aimerait parler avec quelqu’un : santé, santé mentale, alcool ou drogues, logement, prestations sociales ou aide juridique. Une question obligatoire demande si elle fuit des violences ; une réponse positive affiche un rappel de ne pas confirmer sa présence à quiconque, ainsi qu’un champ pour indiquer les personnes à ne pas informer. Un contact d’urgence est facultatif.
5 Accord
Une note vous invite à remplacer les déclarations par vos propres règles, puis la personne accepte le règlement intérieur, choisit soit d’autoriser le personnel à partager ses informations avec des organismes partenaires, soit à être consultée à chaque fois, et signe.
Personnalisez le modèle
- Remplacez la déclaration relative au règlement intérieur par vos propres règles et votre couvre-feu
- Modifiez la liste « nécessaire ce soir » selon ce que vous pouvez réellement fournir
- Ajoutez un champ pour le numéro de lit ou de chambre attribué
- Réservez le formulaire au personnel : partagez le lien au sein de votre équipe plutôt que publiquement
- Classez les admissions dans un dossier à accès restreint du coffre-fort
Conseils pour un meilleur formulaire admission en refuge
- Posez les questions de manière naturelle plutôt que de les lire à voix haute : le formulaire suit la conversation
- Vous pouvez laisser les questions facultatives vides la première nuit et y revenir plus tard
- Prenez la question de sécurité au sérieux : informez chaque équipe des personnes dont la présence ne doit pas être divulguée
- Vérifiez les besoins en médicaments avant l’extinction des lumières
- Respectez le choix concernant le partage d’informations chaque fois que vous contactez un autre organisme
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque admission est enregistrée sous forme de PDF, avec la signature de la personne accueillie, dans le dossier du coffre-fort que vous choisissez. Vous-même et toute personne que vous ajoutez à la liste de notifications recevez un e-mail pour chaque nouvelle admission ; aucune copie n’est envoyée à la personne accueillie.
Le tableau des réponses vous fournit chaque soir la liste des nouvelles personnes accueillies, que vous pouvez filtrer par type de foyer, besoins ou alerte de sécurité. Exportez les données au format CSV pour vos rapports d’occupation.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Admission en refuge : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d’admission en refuge est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles prêts à l’emploi de l’application Forms, disponible avec chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite. Utilisez-le tel quel ou modifiez n’importe quelle question dans le concepteur.
Le formulaire est-il rempli par le personnel ou par la personne accueillie ?
Il est conçu pour être rempli par le personnel ou les bénévoles avec la personne accueillie, sur une tablette ou un ordinateur portable. La personne accueillie signe à la fin.
Comment le formulaire gère-t-il les problèmes de sécurité ?
Une question obligatoire demande si la personne accueillie fuit des violences. Une réponse positive affiche un rappel de ne pas confirmer sa présence à quiconque et demande quelles personnes ne doivent pas être informées de sa présence.
Le formulaire convient-il aux familles ?
Oui. Le choix « enfants » ou « partenaire et enfants » demande le nombre et l’âge des enfants, et la liste des besoins comprend les fournitures pour bébé.
Puis-je utiliser mon propre règlement intérieur ?
Oui. Le règlement intérieur prend la forme d’une déclaration de consentement que vous pouvez réécrire dans le concepteur.
Qui peut consulter les dossiers d’admission ?
Uniquement les personnes auxquelles vous donnez accès au dossier du coffre-fort. Limitez cet accès au personnel qui en a besoin.