Modèle de formulaire d’orientation vers un organisme partenaire

Quel est le modèle de formulaire orientation vers un organisme partenaire ?

Les bonnes orientations entre organismes évitent aux clients de devoir raconter leur histoire encore et encore. Mais une orientation transmise lors d’un appel téléphonique précipité ou dans un e-mail de deux lignes oublie souvent l’essentiel : le client a-t-il réellement donné son accord ? Peut-on laisser un message vocal sans danger ? Quelle est l’urgence ? Quels risques un intervenant en visite doit-il connaître ?

Ce formulaire d’orientation vers un organisme partenaire demande toutes ces informations. Les coordonnées de l’organisme à l’origine de l’orientation viennent d’abord, suivies des coordonnées du client, de son mode de contact préféré et de la possibilité de lui laisser des messages sans danger. La liste de contrôle des besoins et le motif de l’orientation précisent ce qui est demandé ; le degré d’urgence va de « contacter aujourd’hui » à « courant », et une situation urgente nécessite d’en indiquer la raison. Les risques connus, les autres organismes concernés et les documents justificatifs suivent, puis la dernière page consigne comment et quand le client a donné son consentement.

Chaque orientation est enregistrée en PDF dans le coffre-fort FileIt de l’organisme destinataire dès son envoi, afin qu’un intervenant chargé de l’accueil puisse la traiter immédiatement.

Qui utilise un formulaire orientation vers un organisme partenaire ?

• Une banque alimentaire qui accepte des orientations d’écoles, de médecins généralistes et de travailleurs sociaux
• Un centre d’hébergement qui reçoit des orientations d’équipes de proximité et d’hôpitaux
• Une équipe d’aide sociale paroissiale qui oriente une famille vers un conseiller spécialisé en endettement
• Un service d’aide aux victimes de violences conjugales qui reçoit des orientations avec des consignes de contact sûres
• Une coalition d’organismes locaux qui utilise un formulaire d’orientation commun

Questions de ce formulaire orientation vers un organisme partenaire

30 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.

Le formulaire orientation vers un organisme partenaire, page par page

1 Personne à l’origine de l’orientation

L’organisme à l’origine de l’orientation, le nom, la fonction, l’adresse e-mail et le numéro de téléphone de la personne qui l’effectue, ainsi que, facultativement, le service concerné par l’orientation.

2 Client

Le nom du client est obligatoire ; sa date de naissance, son numéro de téléphone, son adresse e-mail et son adresse postale sont facultatifs, afin qu’une orientation reste possible pour une personne sans domicile fixe. Le meilleur moyen de le contacter — téléphone, SMS, e-mail ou par l’intermédiaire de la personne à l’origine de l’orientation — ainsi que la possibilité de laisser des messages sans danger sont tous deux obligatoires. La langue, les besoins en interprétation, les besoins liés à l’accessibilité et la composition du foyer viennent ensuite.

3 Besoins et urgence

Une liste de contrôle des besoins (logement, alimentation, revenus, emploi, santé, santé mentale, consommation de substances, questions juridiques, garde d’enfants, sécurité, documents, transport, endettement, isolement et Autre) et un motif d’orientation obligatoire. Le degré d’urgence va de « urgence — contacter aujourd’hui » à « courant » ; une situation urgente nécessite d’en indiquer la raison. La personne à l’origine de l’orientation indique les autres organismes concernés, précise s’il existe des risques connus pour le client ou les intervenants en visite (oui nécessite des précisions) et peut joindre jusqu’à cinq documents justificatifs.

4 Consentement

La manière dont le client a donné son consentement — par écrit ou verbalement — et la date. Un consentement écrit fait apparaître un champ permettant de téléverser le formulaire signé. La personne à l’origine de l’orientation confirme que le client a accepté l’orientation et le partage d’informations, et peut signer.

Personnalisez le modèle

• Remplacez le champ du service par une liste déroulante de vos programmes
• Ajoutez vos critères d’éligibilité sous forme de paragraphe sur la première page afin que vos partenaires n’orientent pas vers vous des personnes que vous ne pouvez pas aider
• Ajoutez votre équipe d’accueil à NotifyEmails afin que les orientations urgentes soient vues le jour même
• Supprimez les champs de date de naissance ou d’adresse si vous n’en avez pas besoin — ne recueillez que les informations que vous utilisez
• Modifiez la déclaration pour l’adapter à votre accord de partage de données avec vos partenaires

Conseils pour un meilleur formulaire orientation vers un organisme partenaire

• Partagez le lien uniquement avec les organismes partenaires — vous ne voulez pas que le public l’utilise par erreur
• Respectez à chaque fois la réponse concernant les modalités de contact sûres ; pour certains clients, un message vocal peut les mettre en danger
• Accusez réception de chaque orientation auprès de la personne qui l’a effectuée afin qu’elle sache qu’elle a été prise en charge
• Examinez les orientations « contacter aujourd’hui » en premier, au début et à la fin de chaque journée
• Mettez-vous d’accord avec vos partenaires sur ce qui correspond à chaque degré d’urgence

Formulaire Orientation vers un organisme partenaire : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.