Quel est le modèle de formulaire demande d’analyses biologiques ?
Une demande incomplète entraîne un appel du laboratoire, un résultat retardé ou un nouveau prélèvement sanguin. Ce formulaire de demande d’analyses recueille systématiquement les informations dont les laboratoires ont besoin : l’identité du prescripteur et l’adresse d’envoi des résultats, les identifiants et le sexe du patient pour les intervalles de référence, le mode de facturation, les analyses demandées, le degré d’urgence, le statut de jeûne, les informations cliniques et les modalités de prélèvement.
Les analyses courantes sont proposées sous forme de liste à cocher — numération formule sanguine, fonctions rénale et hépatique, bilan lipidique, HbA1c, thyroïde, fer, B12 et folates, vitamine D, marqueurs inflammatoires, coagulation, analyses urinaires, grossesse, PSA et santé sexuelle — avec un espace pour en ajouter d’autres. Lorsque le prélèvement est effectué au cabinet, le formulaire indique les types d’échantillons, la date et l’heure du prélèvement ainsi que la personne qui l’a réalisé ; si le patient se rend plutôt au laboratoire, ces questions restent masquées.
Chaque demande est signée par le professionnel de santé et enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Cliniques, cabinets privés, services de santé au travail et laboratoires acceptant les demandes
- Rempli par
- Le professionnel de santé prescripteur
- Temps de remplissage
- Environ 4 minutes
- Comprend
- Liste de contrôle de 18 analyses, priorité et jeûne, facturation, détails du prélèvement, signature du professionnel de santé
Qui utilise un formulaire demande d’analyses biologiques ?
- Une clinique privée qui envoie des demandes à un laboratoire partenaire
- Un laboratoire qui publie un formulaire de demande pour les professionnels de santé correspondants
- Prélèvements sanguins dans le cadre d’un dépistage en santé au travail
- Des professionnels de santé en téléconsultation qui prescrivent des analyses à effectuer par les patients dans un laboratoire
- Consigner un prélèvement effectué au cabinet avec sa date et son heure
- Remplacer les demandes manuscrites
Questions de ce formulaire demande d’analyses biologiques
29 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples.
1 Professionnel de santé prescripteur
- Professionnel de santé prescripteur*
- Numéro de professionnel / d’enregistrement
- Cabinet ou clinique*
- Adresse e-mail pour les résultats*
- Téléphone pour les résultats urgents*
- Envoyer une copie des résultats à
2 Patient
- Nom du patient*
- Date de naissance*
- Sexe (pour les intervalles de référence)* Femme · Homme · Intersexe ou autre · Non renseigné
- Identifiant du patient / numéro de dossier
- Téléphone du patient
- Facturation* Assurance du patient · Paiement par le patient · Compte du cabinet
- Assureur et numéro d’adhérent affichée uniquement si applicable
- Enceinte ? Non · Oui · Inconnu · Sans objet
3 Analyses demandées
- Analyses* Numération formule sanguine · Fonction rénale / électrolytes · Fonction hépatique · Bilan lipidique · HbA1c · Glycémie à jeun · Fonction thyroïdienne · Bilan martial / ferritine · Vitamine B12 et folates · Vitamine D · CRP · VS
- Autres analyses ou instructions particulières
- Priorité* De routine · Urgent · Urgent — résultats par téléphone
- Statut de jeûne À jeun · Non à jeun · Non requis
- Diagnostic provisoire ou code
- Informations cliniques*
- Médicament pertinent
4 Échantillon
- Prélèvement de l’échantillon* Prélevé dans notre clinique · Le patient se rendra au laboratoire
- Échantillons envoyés affichée uniquement si applicable Sang · Urines · Prélèvement par écouvillon · Selles · Expectorations
- Date du prélèvement affichée uniquement si applicable
- Heure du prélèvement affichée uniquement si applicable
- Prélèvement effectué par affichée uniquement si applicable
- Risque infectieux connu (manipuler avec une précaution particulière) ?
- Date de la demande*
- Signature du professionnel de santé*
Le formulaire demande d’analyses biologiques, page par page
1 Professionnel de santé prescripteur
Nom, numéro de praticien, cabinet, adresse e-mail pour les résultats et numéro de téléphone pour les résultats urgents, ainsi que toute personne à qui envoyer une copie des résultats.
2 Patient
Nom du patient, date de naissance, sexe pour les intervalles de référence, numéro de dossier et téléphone. Facturation à l’assurance (avec assureur et numéro d’adhérent), au patient ou au compte du cabinet, et indication de grossesse éventuelle.
3 Analyses demandées
Une liste de contrôle de 18 analyses courantes, avec une option Autre et un champ pour ajouter des analyses ou des instructions. Degré de priorité — standard, urgent ou urgent avec résultats communiqués par téléphone —, statut de jeûne, diagnostic provisoire ou code, informations cliniques requises et traitement pertinent.
4 Échantillon
Indiquez si l’échantillon a été prélevé au cabinet ou si le patient se rendra au laboratoire. Pour les prélèvements au cabinet, indiquez les types d’échantillons, la date, l’heure et la personne qui a effectué le prélèvement. Ajoutez un signalement en cas de risque infectieux connu, la date de la demande et la signature du professionnel de santé.
Personnalisez le modèle
- Remplacez la liste des analyses par les propres bilans et codes de votre laboratoire
- Ajoutez des indications sur les contenants ou les couleurs des tubes dans le texte d’aide
- Supprimez les options de facturation que vous n’utilisez pas
- Ajoutez une déclaration de consentement du patient si certaines analyses l’exigent dans votre lieu d’exercice
- Envoyez les notifications à la boîte de réception de votre laboratoire
- Classez les demandes par patient ou par date dans votre coffre-fort
Conseils pour un meilleur formulaire demande d’analyses biologiques
- Renseignez toujours les informations cliniques : elles influencent l’interprétation des résultats
- Utilisez l’option « résultats par téléphone » avec parcimonie afin de préserver sa signification
- Vérifiez que l’heure du prélèvement est indiquée pour les analyses sensibles au facteur temps
- Remettez aux patients qui se rendent au laboratoire le PDF enregistré afin qu’ils puissent l’apporter
- Vérifiez que le champ du sexe correspond à la manière dont le laboratoire applique les intervalles de référence
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
La demande signée est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt et l’équipe de votre choix reçoit un e-mail. Le professionnel de santé prescripteur peut en recevoir une copie.
Utilisez le tableau Réponses pour suivre les demandes en attente, filtrées par priorité.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Demande d’analyses biologiques : questions fréquentes
Ce formulaire de demande d’analyses est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie de l’application Forms de FileIt et est disponible sur tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
Puis-je modifier la liste des analyses ?
Oui. Modifiez la liste de contrôle dans le concepteur pour l’adapter aux bilans de votre laboratoire.
La demande est-elle envoyée automatiquement à un laboratoire ?
Le formulaire envoie un e-mail aux adresses que vous choisissez dans ses paramètres et enregistre un PDF dans votre coffre-fort. Il ne se connecte pas aux systèmes des laboratoires.
Que se passe-t-il si le patient se rend au laboratoire pour effectuer le prélèvement ?
Sélectionnez « Le patient se rendra au laboratoire » : les questions relatives au prélèvement sont alors ignorées.
Le professionnel de santé doit-il avoir un compte FileIt ?
Non. Il peut envoyer la demande depuis un lien, sans compte.
Le formulaire peut-il enregistrer des résultats urgents communiqués par téléphone ?
Oui. La question sur la priorité propose l’option « Urgent — résultats par téléphone » et le formulaire demande un numéro de téléphone.