什么是 实验室检验申请 表单模板？
申请单信息不完整，意味着实验室打来电话、结果延迟或需要重新抽血。这份实验室检验申请表每次都会收集实验室所需的信息：申请人及结果接收地点、患者身份信息和用于参考范围的性别、检验费用由谁承担、检验项目、紧急程度、空腹情况、临床详情以及样本采集方式。
常见检验项目以清单形式列出——全血细胞计数、肾功能和肝功能、血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）、甲状腺、铁、维生素B12和叶酸、维生素D、炎症指标、凝血、尿液检验、妊娠、前列腺特异性抗原（PSA）和性健康检验——并留有添加其他项目的空间。如果样本在诊所采集，表单会记录样本类型、采集日期和时间以及采集人员；如果患者将前往实验室，则这些问题会隐藏。
每份申请均由临床医生签名，并以PDF格式保存到您的 FileIt 文档保险库中。
- 适用对象
- 诊所、私人诊所、职业健康机构以及接受检验申请的实验室
- 填写人
- 申请检验的临床医生
- 完成时间
- 约4分钟
- 包含内容
- 18项检验清单、优先级和空腹情况、账单、采集详情、临床医生签名
谁会使用 实验室检验申请 表单？
- 私人诊所向合作实验室发送检验申请
- 实验室发布供转诊临床医生使用的申请表
- 职业健康筛查血液检验
- 远程医疗临床医生为患者开具检验项目，供患者前往实验室完成
- 记录诊所内样本采集的日期和时间
- 替代手写申请单
此 实验室检验申请 表单中的问题
共 4 页，29 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页.
1 申请临床医生
- 申请临床医生*
- 医疗服务提供者/注册编号
- 诊所或医疗机构*
- 结果接收邮箱*
- 紧急结果联系电话*
- 结果抄送至
2 患者
- 患者姓名*
- 出生日期*
- 性别（用于参考范围）* 女性 · 男性 · 双性或其他 · 未记录
- 患者ID/病历编号
- 患者电话
- 费用结算* 患者保险 · 患者自费 · 诊所账户
- 保险公司及会员编号 仅在适用时提问
- 是否怀孕？ 否 · 是 · 未知 · 不适用
3 申请检验项目
- 检验项目* 全血细胞计数 · 肾功能/电解质 · 肝功能 · 血脂分析 · 糖化血红蛋白（HbA1c） · 空腹血糖 · 甲状腺功能 · 铁代谢检查/铁蛋白 · 维生素B12和叶酸 · 维生素D · CRP · ESR
- 其他检验项目或具体说明
- 优先级* 常规 · 紧急 · 紧急 — 电话通知结果
- 空腹状态 空腹 · 非空腹 · 无需空腹
- 临床初步诊断或代码
- 临床详情*
- 相关用药
4 标本
- 标本采集* 已在本诊所采集 · 患者将前往实验室
- 送检标本 仅在适用时提问 血液 · 尿液 · 拭子 · 粪便 · 痰液
- 采集日期 仅在适用时提问
- 采集时间 仅在适用时提问
- 采集人员 仅在适用时提问
- 是否存在已知感染风险（需特别谨慎处理）？
- 申请日期*
- 临床医生签名*
实验室检验申请 表单，逐页查看
1 申请检验的临床医生
姓名、执业者编号、诊所、接收结果的电子邮箱、接收紧急结果的电话号码，以及需要抄送结果的其他人员。
2 患者
患者姓名、出生日期、用于参考范围的性别、病历编号和电话。费用可由保险承担（填写保险公司和会员编号）、患者承担或由诊所账户承担，并注明患者是否怀孕。
3 申请的检验项目
18项常见检验的清单，包含“其他”选项，以及用于填写更多检验项目或说明的文本框。优先级包括常规、紧急或紧急并电话通知结果；还包括空腹情况、初步诊断或代码、所需临床详情及相关用药。
4 样本
注明样本是在诊所采集，还是患者将前往实验室。诊所内采集需记录样本类型、日期、时间和采集人员。另可标记已知感染风险、申请日期以及临床医生签名。
定制你的模板
- 将检验项目清单替换为您实验室自有的检验组合和代码
- 添加容器或采血管颜色说明作为帮助文本
- 移除您不使用的账单选项
- 如果您执业所在地的检验需要患者同意，添加患者同意声明
- 将通知发送到您实验室的申请受理邮箱
- 在您的文档保险库中按患者或日期归档申请
填写 实验室检验申请 表单的提示
- 务必填写临床详情——它们会影响结果的解读方式
- 谨慎使用“电话通知结果”，以确保其含义明确
- 确认记录了采集时间，因为某些检验对时间非常敏感
- 对于前往实验室的患者，提供已保存的PDF，方便他们携带
- 确认性别字段与实验室应用参考范围的方式一致
每份回复都会成为文件库中的 PDF
签署后的申请会以PDF格式保存到您的 FileIt 文档保险库中，并通过电子邮件发送给您选择的团队。申请检验的临床医生也可以收到副本。
使用“回复”表格按优先级筛选并跟踪待处理的申请。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
实验室检验申请 表单：常见问题
这份实验室检验申请表免费吗？
是的。它属于每个账户的 FileIt Forms 应用，包括免费方案。
我可以更改检验项目清单吗？
可以。在设计器中编辑清单，使其符合您实验室的检验组合。
它会自动将申请发送到实验室吗？
它会将申请发送到您在表单设置中选择的电子邮箱，并将PDF保存到您的文档保险库中。但它不会连接实验室系统。
如果患者前往实验室提供样本怎么办？
选择“患者将前往实验室”，系统就会跳过样本采集问题。
临床医生需要 FileIt 账户吗？
不需要。临床医生无需账户即可通过链接提交。
它可以通过电话记录紧急结果吗？
可以。优先级问题中有“紧急——电话通知结果”选项，表单还会要求填写电话号码。