什么是 患者转诊 表单模板？
如果转诊中没有说明需要解决的问题、用药清单或最新检查结果，转诊就可能被退回或延误分诊。此模板确保每份转诊都包含关键信息：由谁转诊、转至何处、紧急程度如何、患者是谁、为何转诊，以及希望接诊临床医生采取什么措施。
此模板专为发起转诊的临床医生设计。患者部分记录联系方式、口译和无障碍需求，并确认患者已同意转诊。临床信息页面涵盖病史、用药、过敏情况（必填）和检查结果，最多可附加五份信函、结果或影像资料。选择“紧急”后，会显示同时致电相关服务机构的提醒，并提示不要将此表用于急症。
接诊服务机构可以发布此表，让转诊人直接提交给自己；每份转诊都会以 PDF 格式保存到其 FileIt 文档库中。
- 适用对象
- 接收或发出转诊的专科诊所、治疗服务机构和医疗机构
- 填写人
- 发起转诊的临床医生
- 填写时间
- 约 8 分钟
- 包含内容
- 专科和紧急程度、患者同意、临床病史、过敏情况、最多五个附件、签名
谁会使用 患者转诊 表单？
- 接受当地医生转诊的物理治疗或治疗诊所
- 以统一格式向专科医生发出转诊的全科医疗机构（GP）
- 为其他临床医生发布转诊链接的私人专科医生
- 多学科诊所内各服务之间的内部转诊
- 接受医院转诊的社区服务机构
- 用结构化记录替代传真或电子邮件转诊信
此 患者转诊 表单中的问题
共 4 页，28 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页.
1 转诊医生和接诊方
- 转诊医生*
- 职务
- 诊所或机构*
- 电子邮箱*
- 电话*
- 转诊至（专科或服务）* 心脏科 · 皮肤科 · 内分泌科 · 耳鼻喉科 · 胃肠科 · 普通外科 · 妇科 · 心理健康 · 神经科 · 肿瘤科 · 眼科 · 骨科
- 需要哪项服务？ 仅在适用时提问
- 指定医生（如有）
- 紧急程度* 常规 · 尽快 · 紧急
2 患者
- 患者姓名*
- 出生日期*
- 患者 ID / 病历号
- 患者电话*
- 患者电子邮箱
- 患者地址
- 患者是否需要口译员？
- 语言 仅在适用时提问
- 无障碍或沟通需求
- 患者是否同意此次转诊？*
3 临床详情
- 转诊原因*
- 您希望接诊医生采取什么措施？
- 相关病史
- 当前用药
- 过敏情况*
- 目前已进行的检查及结果
- 附加信件、检查结果或影像
4 签名并发送
- 转诊日期*
- 转诊医生签名*
患者转诊 表单，逐页查看
1 转诊人和接收方
发起转诊的临床医生姓名、职务、机构、电子邮件和电话；转诊至的专科或服务（含“其他”）；如有指定的临床医生，还包括其姓名；以及紧急程度——常规、尽快或紧急。紧急转诊会显示致电相关服务机构的提醒，并说明急症应前往急诊医疗机构。
2 患者
患者姓名、出生日期、病历编号、电话、电子邮件和地址；口译需求和语言；无障碍或沟通需求；以及患者已同意转诊的必填确认。
3 临床详情
转诊原因、希望接诊临床医生采取的措施、相关病史、当前用药、过敏情况和目前为止的检查结果。最多可附加五份信函、结果或影像资料。
4 签名并发送
转诊日期和发起转诊的临床医生签名。
定制你的模板
- 将专科列表替换为贵机构实际提供的服务
- 添加一段转诊接收标准，让转诊人在发送前进行核对
- 添加特定服务始终需要的问题，例如影像资料或近期血液检查
- 将通知发送至您的分诊收件箱
- 将每份转诊归档到文档库中的候诊名单文件夹
- 如果转诊需要授权，添加保险或资金来源问题
填写 患者转诊 表单的提示
- 先按紧急程度作答进行分诊，再按所提出的问题进行分诊
- 问题不明确时，及时联系转诊人，不要自行猜测
- 确认所附检查结果足够新，可以据此采取行动
- 确认收到每份转诊，让转诊人知道材料已送达
- 此表仅用于常规和紧急转诊，绝不能用于急症
每份回复都会成为文件库中的 PDF
每份转诊都会以包含附件的签名 PDF 格式保存到您的 FileIt 文档库中，您的团队也会收到电子邮件。转诊人可以收到一份副本以留存记录。
“回复”表格可作为简单的转诊收件箱；导出为 CSV 后，可按专科或紧急程度跟踪数量。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
患者转诊 表单：常见问题
这份转诊表免费吗？
是的。它属于 FileIt 的 Forms 应用，包含免费方案在内的所有账户都可以使用。
转诊人可以附加信函和检查结果吗？
可以——每份转诊最多可附加五个 PDF、图像或 Word 文档。
发起转诊的临床医生需要 FileIt 账户吗？
不需要。他们使用您分享的链接，无需账户即可提交。
可以将它用于内部转诊吗？
可以。将专科列表编辑为您机构内部的服务即可。
它可以处理急症吗？
不可以。紧急转诊会显示致电相关服务机构的提醒，而急症应直接前往急诊医疗机构。
转诊会发送到哪里？
每份转诊都会以 PDF 格式保存到您的文档库中，并显示在此表的“回复”表格内。