Kesihatan & penjagaan 28 soalan 4 halaman Kira-kira 10 min untuk diisi

Templat Borang Rujukan Pesakit

Rujuk pesakit kepada penyedia rawatan lain dengan sebab, tahap segera, sejarah dan rekod yang diperlukan oleh doktor penerima.

Gunakan templat ini — percuma Cuba borang Tiada akaun diperlukan untuk mengisinya
Rujukan pesakit
Cubanya — beginilah rupanya kepada orang lain. Apa-apa yang anda taip tidak dihantar atau disimpan.
Gunakan templat ini Setiap soalan, pilihan dan peraturan boleh diubah dalam pereka bentuk.

Apakah templat borang rujukan pesakit?

Rujukan yang tiba tanpa soalan yang perlu dijawab, senarai ubat atau keputusan terkini mungkin dipulangkan atau lewat ditriaj. Templat ini memastikan setiap rujukan mengandungi perkara penting: siapa yang merujuk, kepada siapa, tahap kesegeraan, identiti pesakit, sebab rujukan dan perkara yang diminta daripada doktor penerima.

Templat ini dibina untuk doktor yang menghantar rujukan. Bahagian pesakit merekodkan butiran hubungan, keperluan jurubahasa dan akses, serta mengesahkan bahawa pesakit telah bersetuju dengan rujukan tersebut. Halaman klinikal merangkumi sejarah, ubat, alahan (wajib) dan pemeriksaan, dan sehingga lima surat, keputusan atau imej boleh dilampirkan. Memilih Segera memaparkan peringatan supaya perkhidmatan tersebut turut dihubungi melalui telefon dan borang ini tidak digunakan untuk kecemasan.

Perkhidmatan penerima boleh menerbitkan borang ini supaya perujuk menghantarnya terus kepada mereka, dengan setiap rujukan disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt mereka.

Sesuai untuk
Klinik pakar, perkhidmatan terapi dan amalan yang menerima atau menghantar rujukan
Diisi oleh
Doktor yang membuat rujukan
Masa untuk dilengkapkan
Kira-kira 8 minit
Termasuk
Kepakaran dan tahap segera, persetujuan pesakit, sejarah klinikal, alahan, sehingga lima lampiran, tandatangan

Siapa yang menggunakan borang rujukan pesakit?

  • Klinik fisioterapi atau terapi yang menerima rujukan daripada doktor tempatan
  • Klinik am yang menghantar rujukan kepada pakar dalam format yang seragam
  • Pakar swasta yang menerbitkan pautan rujukan untuk doktor lain
  • Rujukan dalaman antara perkhidmatan dalam klinik pelbagai disiplin
  • Perkhidmatan komuniti yang menerima rujukan daripada hospital
  • Menggantikan surat rujukan melalui faks atau e-mel dengan rekod berstruktur

Soalan dalam borang rujukan pesakit ini

28 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman.

1 Pegawai perujuk & destinasi

  • Klinisian yang merujuk*
  • Peranan
  • Amalan atau organisasi*
  • E-mel*
  • Telefon*
  • Rujukan kepada (kepakaran atau perkhidmatan)* Kardiologi · Dermatologi · Endokrinologi · Otorinolaringologi · Gastroenterologi · Pembedahan am · Ginekologi · Kesihatan mental · Neurologi · Onkologi · Oftalmologi · Ortopedik
  • Perkhidmatan yang mana? hanya ditanya jika berkenaan
  • Klinisian yang dinamakan, jika ada
  • Keutamaan* Rutin · Dalam masa terdekat · Segera

2 Pesakit

  • Nama pesakit*
  • Tarikh lahir*
  • ID pesakit / nombor rekod
  • Telefon pesakit*
  • E-mel pesakit
  • Alamat pesakit
  • Adakah pesakit memerlukan jurubahasa?
  • Bahasa hanya ditanya jika berkenaan
  • Keperluan akses atau komunikasi
  • Adakah pesakit bersetuju dengan rujukan ini?*

3 Butiran klinikal

  • Sebab rujukan*
  • Apakah yang anda minta klinisian penerima lakukan?
  • Sejarah perubatan yang berkaitan
  • Ubat semasa
  • Alahan*
  • Pemeriksaan dan keputusan setakat ini
  • Lampirkan surat, keputusan atau imej

4 Tandatangan & hantar

  • Tarikh rujukan*
  • Tandatangan klinisian yang merujuk*

Borang rujukan pesakit, halaman demi halaman

1 Perujuk & destinasi

Nama, peranan, klinik, e-mel dan telefon doktor yang membuat rujukan; kepakaran atau perkhidmatan yang dirujuk (dengan pilihan Lain-lain); nama doktor tertentu jika ada; serta tahap segera — rutin, segera atau kecemasan. Rujukan kecemasan memaparkan peringatan supaya perkhidmatan tersebut dihubungi melalui telefon, manakala kes kecemasan perlu dibawa ke perkhidmatan kecemasan.

2 Pesakit

Nama, tarikh lahir, nombor rekod, telefon, e-mel dan alamat pesakit; keperluan jurubahasa dan bahasa; keperluan akses atau komunikasi; serta pengesahan wajib bahawa pesakit telah bersetuju dengan rujukan tersebut.

3 Butiran klinikal

Sebab rujukan, perkara yang diminta daripada doktor penerima, sejarah yang berkaitan, ubat semasa, alahan dan pemeriksaan yang telah dijalankan. Sehingga lima surat, keputusan atau imej boleh dilampirkan.

4 Tandatangan & hantar

Tarikh rujukan dan tandatangan doktor yang membuat rujukan.

Ubah suai templat ini

  • Gantikan senarai kepakaran dengan perkhidmatan yang benar-benar ditawarkan oleh organisasi anda
  • Tambahkan kriteria penerimaan anda sebagai perenggan supaya perujuk boleh menyemaknya sebelum menghantar
  • Tambahkan soalan yang sentiasa diperlukan oleh perkhidmatan tertentu, seperti imejan atau ujian darah terkini
  • Hantar pemberitahuan ke peti masuk triag anda
  • Failkan setiap rujukan ke dalam folder senarai menunggu dalam peti besi anda
  • Tambahkan soalan insurans atau pembiayaan jika rujukan memerlukan kebenaran

Petua untuk borang rujukan pesakit yang lebih baik

  • Triage berdasarkan jawapan tahap segera dahulu, kemudian berdasarkan soalan yang ditanyakan
  • Hubungi perujuk dengan segera apabila soalannya tidak jelas, bukannya membuat andaian
  • Pastikan keputusan yang dilampirkan cukup terkini untuk diambil tindakan
  • Berikan pengesahan bagi setiap rujukan supaya perujuk tahu rujukan tersebut telah diterima
  • Gunakan borang ini untuk rujukan rutin dan segera — bukan untuk kecemasan

Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda

Setiap rujukan disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi FileIt anda, bersama lampiran, dan pasukan anda menerima e-mel. Perujuk boleh menerima salinan untuk rekod mereka.

Jadual Respons berfungsi sebagai peti masuk rujukan yang ringkas; eksport ke CSV untuk menjejak jumlah mengikut kepakaran atau tahap segera.

  1. Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
  2. Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
  3. Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Gunakan templat rujukan pesakit — percuma

Borang Rujukan pesakit: soalan lazim

Adakah borang rujukan ini percuma?

Ya. Borang ini sebahagian daripada aplikasi Forms FileIt dalam setiap akaun, termasuk pelan percuma.

Bolehkah perujuk melampirkan surat dan keputusan?

Ya — sehingga lima PDF, imej atau dokumen Word bagi setiap rujukan.

Adakah doktor yang membuat rujukan perlu mempunyai akaun FileIt?

Tidak. Mereka menggunakan pautan yang anda kongsikan dan menghantar borang tanpa akaun.

Bolehkah saya menggunakannya untuk rujukan dalaman?

Ya. Edit senarai kepakaran kepada perkhidmatan dalaman anda.

Adakah borang ini mengendalikan kecemasan?

Tidak. Rujukan kecemasan memaparkan peringatan supaya perkhidmatan tersebut dihubungi melalui telefon, manakala kes kecemasan perlu terus dibawa ke perkhidmatan kecemasan.

Ke manakah rujukan dihantar?

Setiap rujukan disimpan sebagai PDF dalam peti besi anda dan disenaraikan dalam jadual Respons borang.

Gunakan templat ini — percuma