Apakah templat borang permintaan ujian makmal?
Slip permintaan yang tidak lengkap bermakna makmal perlu membuat panggilan telefon, keputusan tertangguh atau darah perlu diambil semula. Borang permintaan ujian makmal ini mengumpulkan perkara yang diperlukan makmal setiap kali: siapa yang membuat permintaan dan ke mana keputusan perlu dihantar, pengenalan diri serta jantina pesakit untuk julat rujukan, cara ujian dibilkan, ujian yang diminta, tahap keutamaan, status puasa, butiran klinikal dan cara sampel diambil.
Ujian biasa disediakan sebagai senarai semak — kiraan darah lengkap, fungsi buah pinggang dan hati, lipid, HbA1c, tiroid, zat besi, B12 dan folat, vitamin D, penanda keradangan, pembekuan darah, ujian air kencing, kehamilan, PSA dan kesihatan seksual — dengan ruang untuk ujian lain. Apabila sampel diambil di klinik, borang ini merekodkan jenis sampel, tarikh dan masa pengambilan serta orang yang mengambilnya; jika pesakit akan hadir ke makmal, soalan tersebut akan disembunyikan.
Setiap permintaan ditandatangani oleh klinisian dan disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda.
- Sesuai untuk
- Klinik, amalan persendirian, kesihatan pekerjaan dan makmal yang menerima permintaan
- Diisi oleh
- Klinisian yang membuat permintaan
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 4 minit
- Termasuk
- Senarai semak 18 ujian, keutamaan dan puasa, pengebilan, butiran pengambilan, tandatangan klinisian
Siapa yang menggunakan borang permintaan ujian makmal?
- Klinik persendirian yang menghantar permintaan kepada makmal rakan kongsi
- Makmal yang menerbitkan borang permintaan untuk klinisian perujuk
- Ujian darah saringan kesihatan pekerjaan
- Klinisian telekesihatan yang memesan ujian untuk diambil oleh pesakit di makmal
- Merekodkan pengambilan sampel di klinik bersama tarikh dan masa
- Menggantikan slip permintaan tulisan tangan
Soalan dalam borang permintaan ujian makmal ini
29 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman.
1 Pengamal perubatan yang memohon
- Pengamal perubatan yang memohon*
- Nombor penyedia / pendaftaran
- Amalan atau klinik*
- E-mel untuk keputusan*
- Telefon untuk keputusan segera*
- Salinkan keputusan kepada
2 Pesakit
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- Jantina (untuk julat rujukan)* Perempuan · Lelaki · Interseks atau lain-lain · Tidak direkodkan
- ID pesakit / nombor rekod
- Telefon pesakit
- Pengebilan* Insurans pesakit · Bayaran sendiri oleh pesakit · Akaun amalan
- Penanggung insurans dan ID ahli hanya ditanya jika berkenaan
- Hamil? Tidak · Ya · Tidak diketahui · Tidak berkenaan
3 Ujian yang diminta
- Ujian* Kiraan darah penuh · Fungsi buah pinggang / elektrolit · Fungsi hati · Profil lipid · HbA1c · Glukosa puasa · Fungsi tiroid · Ujian zat besi / feritin · Vitamin B12 dan folat · Vitamin D · CRP · ESR
- Ujian lain atau arahan khusus
- Keutamaan* Rutin · Segera · Segera — keputusan melalui telefon
- Status berpuasa Berpuasa · Tidak berpuasa · Tidak diperlukan
- Diagnosis sementara atau kod
- Butiran klinikal*
- Ubat yang berkaitan
4 Sampel
- Pengambilan sampel* Diambil di klinik kami · Pesakit akan hadir ke makmal
- Sampel yang dihantar hanya ditanya jika berkenaan Darah · Air kencing · Calitan · Najis · Kahak
- Tarikh pengambilan hanya ditanya jika berkenaan
- Masa pengambilan hanya ditanya jika berkenaan
- Diambil oleh hanya ditanya jika berkenaan
- Risiko jangkitan yang diketahui (kendalikan dengan lebih berhati-hati)?
- Tarikh permintaan*
- Tandatangan pengamal perubatan*
Borang permintaan ujian makmal, halaman demi halaman
1 Klinisian yang membuat permintaan
Nama, nombor penyedia, tempat amalan, e-mel untuk keputusan dan nombor telefon untuk keputusan segera, serta sesiapa yang perlu menerima salinan keputusan.
2 Pesakit
Nama pesakit, tarikh lahir, jantina untuk julat rujukan, nombor rekod dan telefon. Pengebilan kepada insurans (dengan nama syarikat insurans dan ID ahli), pesakit atau akaun amalan, serta sama ada pesakit mengandung.
3 Ujian yang diminta
Senarai semak 18 ujian biasa dengan pilihan Lain-lain serta kotak untuk ujian atau arahan tambahan. Keutamaan — rutin, segera atau segera dengan keputusan melalui telefon — status puasa, diagnosis atau kod sementara, butiran klinikal yang diperlukan dan ubat yang berkaitan.
4 Sampel
Sama ada sampel diambil di klinik atau pesakit akan hadir ke makmal. Pengambilan di klinik merekodkan jenis sampel, tarikh, masa dan orang yang mengambilnya. Penanda untuk risiko jangkitan yang diketahui, tarikh permintaan dan tandatangan klinisian.
Ubah suai templat ini
- Gantikan senarai ujian dengan panel dan kod makmal anda sendiri
- Tambahkan panduan bekas atau warna tiub sebagai teks bantuan
- Buang pilihan pengebilan yang tidak anda gunakan
- Tambahkan pernyataan persetujuan pesakit jika ujian memerlukannya di tempat amalan anda
- Hantar pemberitahuan ke peti masuk penerimaan makmal anda
- Failkan permintaan mengikut pesakit atau tarikh dalam peti simpanan anda
Petua untuk borang permintaan ujian makmal yang lebih baik
- Sentiasa isi butiran klinikal — butiran ini mengubah cara keputusan ditafsirkan
- Gunakan "keputusan melalui telefon" secara berhemah supaya maksudnya kekal jelas
- Pastikan masa pengambilan direkodkan untuk ujian yang sensitif terhadap masa
- Berikan PDF yang disimpan kepada pesakit yang hadir ke makmal supaya mereka boleh membawanya
- Sahkan medan jantina sepadan dengan cara makmal menggunakan julat rujukan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Permintaan yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda dan pasukan yang anda pilih akan menerima e-mel. Klinisian yang membuat permintaan boleh menerima salinan.
Gunakan jadual Responses untuk menjejaki permintaan yang belum selesai, ditapis mengikut keutamaan.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Permintaan ujian makmal: soalan lazim
Adakah borang permintaan makmal ini percuma?
Ya. Borang ini sebahagian daripada aplikasi Forms FileIt dalam setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Bolehkah saya mengubah senarai ujian?
Ya. Edit senarai semak dalam pereka bentuk supaya sepadan dengan panel makmal anda.
Adakah borang ini menghantar permintaan kepada makmal secara automatik?
Borang ini menghantar e-mel kepada alamat yang anda pilih dalam tetapan borang dan menyimpan PDF dalam peti simpanan anda. Borang ini tidak bersambung dengan sistem makmal.
Bagaimana jika pesakit pergi ke makmal untuk memberikan sampel?
Pilih "Pesakit akan hadir ke makmal" dan soalan pengambilan akan dilangkau.
Adakah klinisian memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Mereka boleh menghantar borang melalui pautan tanpa akaun.
Bolehkah borang ini merekodkan keputusan segera melalui telefon?
Ya. Soalan keutamaan mempunyai pilihan "Segera — keputusan melalui telefon", dan borang ini meminta nombor telefon.