ما قالب نموذج طلب فحوصات مخبرية؟
يعني نموذج الطلب غير المكتمل مكالمة من المختبر، أو تأخر النتيجة، أو إعادة سحب الدم. يجمع نموذج طلب الفحوصات المخبرية هذا كل ما تحتاجه المختبرات في كل مرة: هوية مقدم الطلب والجهة التي تُرسل إليها النتائج، وبيانات المريض التعريفية وجنسه لتحديد النطاقات المرجعية، وطريقة دفع تكلفة الفحص، والفحوصات المطلوبة، ومدى الاستعجال، وحالة الصيام، والتفاصيل السريرية، وكيفية جمع العينة.
تتضمن الفحوصات الشائعة قائمة تحقق — تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى والكبد، والدهون، والهيموغلوبين السكري HbA1c، والغدة الدرقية، والحديد، وفيتامين B12 وحمض الفوليك، وفيتامين D، وعلامات الالتهاب، والتخثر، وفحوصات البول، والحمل، وPSA والصحة الجنسية — مع مساحة لإضافة فحوصات أخرى. عندما تُؤخذ العينة في العيادة، يسجل النموذج أنواع العينات وتاريخ ووقت جمعها ومن قام بجمعها؛ وإذا كان المريض سيذهب إلى المختبر بدلاً من ذلك، تظل هذه الأسئلة مخفية.
يوقّع الطبيب على كل طلب، ويُحفظ بصيغة PDF في خزنتك على FileIt.
- مناسب لـ
- العيادات، والعيادات الخاصة، والصحة المهنية، والمختبرات التي تستقبل الطلبات
- يُعبئه
- الطبيب مقدم الطلب
- المدة اللازمة للإكمال
- حوالي 4 دقائق
- يتضمن
- قائمة تحقق من 18 فحصاً، والأولوية والصيام، والفوترة، وتفاصيل جمع العينة، وتوقيع الطبيب
من يستخدم نموذج طلب فحوصات مخبرية؟
- عيادة خاصة ترسل الطلبات إلى مختبر شريك
- مختبر ينشر نموذج طلب للأطباء المُحيلين
- فحوصات الدم الخاصة بالصحة المهنية
- أطباء الرعاية الصحية عن بُعد الذين يطلبون فحوصات ليجريها المرضى في مختبر
- تسجيل جمع العينات داخل العيادة مع التاريخ والوقت
- الاستعاضة عن نماذج الطلب المكتوبة بخط اليد
أسئلة نموذج طلب فحوصات مخبرية هذا
29 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة.
1 الطبيب الطالب
- الطبيب الطالب*
- رقم مقدم الخدمة / التسجيل
- العيادة أو المركز الطبي*
- البريد الإلكتروني لإرسال النتائج*
- الهاتف للنتائج العاجلة*
- إرسال نسخة من النتائج إلى
2 المريض
- اسم المريض*
- تاريخ الميلاد*
- الجنس (للنطاقات المرجعية)* أنثى · ذكر · ثنائي الجنس أو غير ذلك · غير مسجل
- معرّف المريض / رقم الملف
- هاتف المريض
- الفوترة* تأمين المريض · الدفع الذاتي للمريض · حساب العيادة
- شركة التأمين ورقم العضوية لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل المريضة حامل؟ لا · نعم · غير معروف · لا ينطبق
3 الفحوصات المطلوبة
- الفحوصات* تعداد دم كامل · وظائف الكلى / الشوارد · وظائف الكبد · تحليل الدهون · HbA1c · غلوكوز صائم · وظائف الغدة الدرقية · دراسات الحديد / الفيريتين · فيتامين B12 وحمض الفوليك · فيتامين D · CRP · ESR
- فحوصات أخرى أو تعليمات محددة
- الأولوية* روتيني · عاجل · عاجل — النتائج عبر الهاتف
- حالة الصيام صائم · غير صائم · لا يشترط الصيام
- التشخيص المبدئي أو الرمز
- التفاصيل السريرية*
- الدواء ذو الصلة
4 العينة
- جمع العينة* جُمعت في عيادتنا · سيحضر المريض إلى المختبر
- العينات المرسلة لا يُطرح إلا عند انطباقه دم · بول · مسحة · براز · بلغم
- تاريخ جمع العينة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- وقت جمع العينة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- جامع العينة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- خطر عدوى معروف (يُتعامل معه بعناية إضافية)؟
- تاريخ الطلب*
- توقيع الطبيب*
نموذج طلب فحوصات مخبرية، صفحةً صفحةً
1 الطبيب مقدم الطلب
الاسم، ورقم مقدم الخدمة، والعيادة، والبريد الإلكتروني لإرسال النتائج، ورقم هاتف للنتائج العاجلة، بالإضافة إلى أي شخص تريد إرسال نسخة من النتائج إليه.
2 المريض
اسم المريض، وتاريخ الميلاد، والجنس لتحديد النطاقات المرجعية، ورقم الملف، والهاتف. تُدفع التكلفة إلى شركة التأمين (مع اسم شركة التأمين ورقم العضوية)، أو من المريض، أو من حساب العيادة، مع تحديد ما إذا كانت المريضة حاملاً.
3 الفحوصات المطلوبة
قائمة تحقق من 18 فحصاً شائعاً مع خيار «أخرى» ومربع للفحوصات أو التعليمات الإضافية. الأولوية — روتينية، أو عاجلة، أو عاجلة مع إبلاغ النتائج هاتفياً — وحالة الصيام، وتشخيص مبدئي أو رمز، والتفاصيل السريرية المطلوبة، والأدوية ذات الصلة.
4 العينة
تحديد ما إذا كانت العينة قد جُمعت في العيادة أو ما إذا كان المريض سيذهب إلى المختبر. تسجل عمليات الجمع في العيادة أنواع العينات والتاريخ والوقت ومن قام بجمعها. ويتضمن النموذج مؤشراً لوجود خطر عدوى معروف، وتاريخ الطلب، وتوقيع الطبيب.
خصّص القالب كما تريد
- استبدل قائمة الفحوصات بلوحات الفحوصات والرموز الخاصة بمختبرك
- أضف إرشادات الحاويات أو ألوان الأنابيب كنص مساعد
- احذف خيارات الفوترة التي لا تستخدمها
- أضف بيان موافقة المريض إذا كانت الفحوصات تتطلب ذلك في مكان ممارستك
- أرسل الإشعارات إلى صندوق الوارد المخصص لاستقبال الطلبات في مختبرك
- صنّف الطلبات حسب المريض أو التاريخ في خزنتك
نصائح لتحسين نموذج طلب فحوصات مخبرية
- احرص دائماً على تعبئة التفاصيل السريرية — فهي تغير طريقة تفسير النتائج
- استخدم خيار «النتائج هاتفياً» باعتدال حتى يحتفظ بمعناه
- تحقق من تسجيل وقت جمع العينة للفحوصات الحساسة للوقت
- أعطِ المرضى المتوجهين إلى المختبر نسخة PDF المحفوظة ليحضروها معهم
- تأكد من أن حقل الجنس يتوافق مع الطريقة التي يطبق بها المختبر النطاقات المرجعية
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ الطلب الموقّع بصيغة PDF في خزنتك على FileIt، وتُرسل رسالة بريد إلكتروني إلى الفريق الذي تختاره. ويمكن للطبيب مقدم الطلب تلقي نسخة.
استخدم جدول الاستجابات لمتابعة الطلبات المعلقة، مع تصفيتها حسب الأولوية.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج طلب فحوصات مخبرية: الأسئلة الشائعة
هل نموذج طلب الفحوصات المخبرية هذا مجاني؟
نعم. إنه جزء من تطبيق Forms في FileIt ضمن كل حساب، بما في ذلك الخطة المجانية.
هل يمكنني تغيير قائمة الفحوصات؟
نعم. عدّل قائمة التحقق في المصمم لتتوافق مع لوحات الفحوصات في مختبرك.
هل يرسل الطلب إلى المختبر تلقائياً؟
يرسل النموذج رسائل بريد إلكتروني إلى العناوين التي تختارها في إعداداته، ويحفظ نسخة PDF في خزنتك. لكنه لا يتصل بأنظمة المختبرات.
ماذا يحدث إذا ذهب المريض إلى المختبر لتقديم العينة؟
اختر «سيحضر المريض إلى المختبر»، وستُتخطى أسئلة جمع العينة.
هل يحتاج الطبيب إلى حساب FileIt؟
لا. يمكنه الإرسال من خلال رابط من دون حساب.
هل يمكنه تسجيل النتائج العاجلة هاتفياً؟
نعم. يتضمن سؤال الأولوية خيار «عاجلة — النتائج هاتفياً»، ويطلب النموذج رقم هاتف.