Modèle de formulaire d’orientation d’un patient

Quel est le modèle de formulaire orientation d’un patient ?

Une orientation qui arrive sans préciser la question posée, la liste des médicaments ou les derniers résultats est renvoyée ou traitée trop tard. Ce modèle veille à ce que chaque orientation contienne les éléments essentiels : l’auteur de l’orientation, le destinataire, le degré d’urgence, l’identité du patient, le motif de l’orientation et ce que le praticien destinataire doit faire.

Ce modèle est conçu pour le praticien qui envoie l’orientation. La section consacrée au patient recueille ses coordonnées, ses besoins en matière d’interprétation et d’accessibilité, et confirme que le patient a accepté l’orientation. La page clinique couvre les antécédents, les traitements, les allergies (obligatoire) et les examens ; jusqu’à cinq lettres, résultats ou images peuvent être joints. Le choix « Urgent » affiche un rappel pour appeler également le service et ne pas utiliser le formulaire en cas d’urgence.

Les services destinataires peuvent publier ce formulaire afin que les prescripteurs leur envoient directement leurs orientations, chaque orientation étant enregistrée au format PDF dans leur coffre FileIt.

Qui utilise un formulaire orientation d’un patient ?

• Une clinique de physiothérapie ou de thérapie qui accepte les orientations de médecins généralistes locaux
• Un cabinet de médecine générale qui envoie des orientations aux spécialistes dans un format uniforme
• Un spécialiste libéral qui publie un lien d’orientation à l’intention d’autres praticiens
• Les orientations internes entre services d’une clinique pluridisciplinaire
• Les services de proximité qui acceptent les orientations provenant d’hôpitaux
• Remplacer les lettres d’orientation envoyées par fax ou par e-mail par un dossier structuré

Questions de ce formulaire orientation d’un patient

28 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples.

Le formulaire orientation d’un patient, page par page

1 Prescripteur et destinataire

Le nom, la fonction, le cabinet, l’adresse e-mail et le numéro de téléphone du praticien prescripteur ; la spécialité ou le service destinataire (avec « Autre ») ; le nom d’un praticien précis, le cas échéant ; et le degré d’urgence — standard, rapide ou urgent. Les orientations urgentes affichent un rappel pour appeler le service, et précisent que les urgences doivent être prises en charge par les services d’urgence.

2 Patient

Le nom du patient, sa date de naissance, son numéro de dossier, son téléphone, son adresse e-mail et son adresse postale ; ses besoins en matière d’interprétation et sa langue ; ses besoins en matière d’accessibilité ou de communication ; ainsi qu’une confirmation obligatoire que le patient a accepté l’orientation.

3 Informations cliniques

Le motif de l’orientation, ce que le praticien destinataire doit faire, les antécédents pertinents, le traitement actuel, les allergies et les examens déjà réalisés. Jusqu’à cinq lettres, résultats ou images peuvent être joints.

4 Signer et envoyer

La date de l’orientation et la signature du praticien prescripteur.

Personnalisez le modèle

• Remplacez la liste des spécialités par les services réellement proposés par votre organisation
• Ajoutez vos critères d’acceptation sous forme de paragraphe afin que les prescripteurs puissent les vérifier avant l’envoi
• Ajoutez les questions dont un service spécifique a toujours besoin, comme les examens d’imagerie ou les analyses sanguines récentes
• Envoyez les notifications à votre boîte de réception de triage
• Classez chaque orientation dans un dossier de liste d’attente de votre coffre
• Ajoutez une question sur l’assurance ou le financement si les orientations nécessitent une autorisation

Conseils pour un meilleur formulaire orientation d’un patient

• Commencez par trier selon le degré d’urgence indiqué, puis selon la question posée
• Contactez rapidement les prescripteurs lorsque la question n’est pas claire au lieu de faire des suppositions
• Vérifiez que les résultats joints sont suffisamment récents pour être exploités
• Accusez réception de chaque orientation afin que le prescripteur sache qu’elle est bien arrivée
• Réservez ce formulaire aux orientations standard et urgentes — jamais aux urgences

Formulaire Orientation d’un patient : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.