Quel est le modèle de formulaire consentement au partage d’informations ?
Les services d’aide, associations, équipes d’accompagnement et travailleurs sociaux travaillent rarement seuls. Aider quelqu’un implique souvent d’échanger avec son médecin, un agent du logement, une école ou une autre association. Pour bien le faire, il faut d’abord demander son accord et noter précisément ce que la personne a accepté.
Ce modèle indique qui remplit le formulaire — la personne elle-même, un parent ou tuteur, une personne autorisée à agir en son nom ou un membre du personnel qui le remplit avec elle — ainsi que les informations la concernant. Il répertorie ensuite les organisations avec lesquelles vous pourriez partager des informations, les contacts nommément désignés, ainsi qu’une rubrique distincte pour les personnes avec lesquelles vous ne devez jamais partager d’informations ni prendre contact.
Le bénéficiaire choisit les informations qui peuvent être partagées, les raisons, la durée du consentement et si d’autres services peuvent le contacter directement, en précisant les moments où il peut être joint en toute sécurité. Un paragraphe en langage clair explique qu’il peut refuser ou changer d’avis. Le formulaire signé est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Associations, services d’aide locaux, équipes de gestion de cas, services sociaux et services pour les jeunes
- Rempli par
- Les bénéficiaires, les parents ou tuteurs, ou un membre du personnel avec le bénéficiaire
- Durée de remplissage
- Environ 5 minutes
- Comprend
- La personne qui remplit le formulaire, neuf types d’organisations, les contacts nommément désignés, la liste des personnes exclues, les types d’informations, les finalités, la durée, le contact direct et la signature
Qui utilise un formulaire consentement au partage d’informations ?
- Orienter un bénéficiaire vers un autre service d’aide
- Coordonner l’accompagnement entre les conseillers en logement, santé et prestations sociales
- Collaborer avec plusieurs organismes pour accompagner des enfants et des familles
- Partager l’avancement avec un partenaire requis par un financeur
- Recueillir le consentement au début de la gestion de cas
- Réexaminer le consentement chaque année ou lorsque l’accompagnement évolue
Questions de ce formulaire consentement au partage d’informations
19 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À votre sujet
- Qui remplit ce formulaire ?* Je suis la personne concernée par les informations · Je suis le parent ou le tuteur légal d’un enfant · Je suis légalement autorisé(e) à agir au nom de cette personne · Je suis un membre du personnel qui le remplit avec elle
- Nom de la personne concernée par les informations*
- Date de naissance de la personne concernée*
- Téléphone
- Votre nom* affichée uniquement si applicable
- Votre lien avec cette personne ou votre qualité pour agir en son nom* affichée uniquement si applicable
2 Avec qui nous pouvons partager des informations
- Nous pouvons partager des informations avec…* Votre médecin ou cabinet de médecine générale · L’hôpital ou les services de santé · Les services de santé mentale · Les services sociaux · Les établissements scolaires ou d’enseignement supérieur · Le bailleur ou la collectivité locale · Les conseillers en emploi ou en prestations sociales · La police ou les services de probation · D’autres associations ou services d’accompagnement
- Personnes ou organismes nommément désignés (facultatif)
- Toute personne avec qui nous ne devons jamais partager d’informations ni prendre contact
3 Quelles informations et pourquoi
- Quelles informations peuvent être partagées ?* Coordonnées · Besoins d’accompagnement et évaluations · Informations de santé · Famille et foyer · Situation en matière de logement · Situation financière et prestations sociales · Notes de suivi et évolution
- Pourquoi partager ces informations* Pour vous orienter vers d’autres services d’accompagnement · Pour coordonner l’accompagnement entre les services · Pour vérifier l’aide à laquelle vous pouvez prétendre · Pour suivre votre évolution
- Ce consentement est valable…* Jusqu’à son retrait de ma part · Pendant 12 mois · Jusqu’à la fin de mon accompagnement par vos services
- D’autres services peuvent-ils prendre directement contact avec vous ?* Oui · Uniquement par votre intermédiaire · Non
- Moyens et horaires sûrs pour vous contacter affichée uniquement si applicable
4 Consentement
- Consentement*
- Signature*
- Date*
- Membre du personnel ayant expliqué ce formulaire
Le formulaire consentement au partage d’informations, page par page
1 À propos de vous
La question « Qui remplit ce formulaire ? » est obligatoire : la personne concernée par les informations, le parent ou tuteur d’un enfant, une personne légalement autorisée à agir en son nom ou un membre du personnel qui le remplit avec elle. Le nom et la date de naissance de la personne sont obligatoires ; le téléphone et l’adresse e-mail sont facultatifs. Toute personne autre que la personne concernée indique son propre nom ainsi que sa relation avec elle ou son autorité pour agir en son nom.
2 Avec qui nous pouvons partager des informations
La rubrique « Nous pouvons partager des informations avec… » répertorie le médecin ou cabinet de médecin généraliste de la personne, l’hôpital ou les services de santé, les services de santé mentale, les services sociaux, les écoles ou établissements d’enseignement supérieur, le bailleur ou la collectivité locale, les conseillers en emploi ou en prestations sociales, la police ou les services de probation, ainsi que d’autres associations ou services d’aide, avec un espace pour en ajouter un autre. Les bénéficiaires peuvent nommer des personnes ou organisations précises et indiquer « Les personnes avec lesquelles nous ne devons jamais partager d’informations ni prendre contact », avec comme exemples un ancien partenaire ou un membre de la famille.
3 Quelles informations et pourquoi
« Quelles informations peuvent être partagées ? » — coordonnées, besoins d’accompagnement et évaluations, informations de santé, famille et foyer, situation de logement, argent et prestations sociales, notes de suivi et évolution. « Pourquoi nous les partagerions » — orientation, coordination de l’accompagnement, vérification de l’aide disponible, suivi. « Ce consentement est valable… » jusqu’à son retrait, pendant 12 mois ou jusqu’à la fin de l’accompagnement. « D’autres services peuvent-ils vous contacter directement ? » — oui, uniquement par votre intermédiaire, ou non ; si la réponse est oui, la personne indique les moyens et moments sûrs pour la contacter.
4 Consentement
Un paragraphe indique que la personne n’est pas obligée d’accepter, qu’elle peut changer d’avis et précise dans quels cas des informations peuvent être partagées sans consentement. Elle coche la déclaration de consentement, signe et date le formulaire, puis le membre du personnel qui lui a expliqué le formulaire peut ajouter son nom.
Personnalisez le modèle
- Modifiez la liste des organisations pour y inclure les partenaires avec lesquels vous travaillez réellement
- Réécrivez le paragraphe pour l’adapter à la politique de partage d’informations de votre organisation
- Modifiez les durées pour les faire correspondre à votre cycle de révision
- Utilisez des versions en langage clair ou traduites pour les personnes que vous accompagnez
- Classez le formulaire de chaque bénéficiaire dans le dossier de son propre coffre-fort, ou associez-le à une personne ou une entité dans Settings
- Envoyez-le sous forme de demande afin que le bénéficiaire puisse le remplir avant le premier rendez-vous
Conseils pour un meilleur formulaire consentement au partage d’informations
- Remplissez le formulaire avec le bénéficiaire plutôt que de le lui envoyer sans explication
- Consultez la liste des personnes exclues avant chaque orientation
- Ne partagez que les informations nécessaires à la finalité cochée
- Réexaminez le consentement lorsque la situation change, et pas uniquement à son expiration
- Enregistrez les retraits le jour même
- Proposez un interprète ou une version facile à lire si nécessaire
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque consentement est enregistré au format PDF, avec le nom de la personne dans le dossier du coffre-fort que vous choisissez. Une copie est envoyée par e-mail lorsqu’une adresse e-mail est fournie.
Recherchez le nom dans l’onglet Réponses avant d’effectuer une orientation, puis ouvrez le PDF pour vérifier les organisations et les informations que le bénéficiaire a accepté de partager.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Consentement au partage d’informations : questions fréquentes
Ce modèle de consentement au partage d’informations est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt.
Un membre du personnel peut-il le remplir avec le bénéficiaire ?
Oui. Sélectionnez « Je suis un membre du personnel qui le remplit avec lui » ; le bénéficiaire signe sur le même écran.
Un parent peut-il le remplir pour un enfant ?
Oui. Sélectionnez l’option parent ou tuteur et indiquez votre lien avec l’enfant.
Comment un bénéficiaire retire-t-il son consentement ?
Le formulaire lui indique qu’il peut retirer son consentement à tout moment. Enregistrez le retrait et cessez tout partage ; vous pouvez conserver une note dans le coffre-fort à côté du formulaire original.
Les bénéficiaires doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Ils utilisent le lien, une demande envoyée par e-mail ou votre appareil.
S’agit-il de conseils juridiques ?
Non. Il s’agit d’un modèle de départ. Les règles varient selon les pays, les États et les secteurs ; vérifiez donc le texte au regard de votre situation et demandez conseil si nécessaire.