ما قالب نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent)؟
نادراً ما تعمل خدمات الدعم والجمعيات وفرق الرعاية والعاملون في إدارة الحالات بمفردهم. فمساعدة شخص ما تعني غالبًا التحدث إلى طبيبه أو مسؤول الإسكان أو مدرسته أو جمعية أخرى. ولتنفيذ ذلك بالشكل الصحيح، عليك طلب موافقته أولًا وتدوين ما وافق عليه بدقة.
يسجّل هذا النموذج من يقوم بتعبئته — الشخص نفسه، أو أحد الوالدين أو الوصي، أو شخص مخوّل بالتصرف نيابةً عنه، أو أحد الموظفين الذي يعبئه معه — إلى جانب بيانات الشخص. ثم يسرد المؤسسات التي قد تشارك معها المعلومات، مع جهات اتصال محددة، ومربعًا منفصلًا لكل من يجب ألا تشارك معه المعلومات أو تتواصل معه مطلقًا.
يختار العميل المعلومات التي يجوز مشاركتها، وسبب مشاركتها، ومدة سريان الموافقة، وما إذا كان يجوز للخدمات الأخرى الاتصال به مباشرة، مع تحديد أوقات آمنة للتواصل. وتشرح فقرة بلغة واضحة أنه يستطيع الرفض أو تغيير رأيه. ويُحفظ النموذج الموقّع بصيغة PDF في خزنة FileIt الخاصة بك.
- مناسب لـ
- الجمعيات، وخدمات دعم المجتمع، وفرق إدارة الحالات، والرعاية الاجتماعية، وخدمات الشباب
- يعبّئه
- العملاء، أو الوالدان أو الأوصياء، أو الموظفون مع العميل
- الوقت المطلوب لإكماله
- نحو 5 دقائق
- يتضمن
- الشخص الذي يعبّئ النموذج، وتسعة أنواع من المؤسسات، وجهات اتصال محددة، وقائمة بمن يُمنع التواصل أو المشاركة معه، وأنواع المعلومات، والأغراض، والمدة، والتواصل المباشر، والتوقيع
من يستخدم نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent)؟
- إحالة عميل إلى خدمة دعم أخرى
- تنسيق الدعم بين مستشاري الإسكان والصحة والمزايا
- العمل بين عدة جهات مع الأطفال والعائلات
- مشاركة مستجدات الحالة مع شريك يشترطه المموّل
- تسجيل الموافقة عند بدء إدارة الحالة
- مراجعة الموافقة سنويًا أو عند تغير الدعم
أسئلة نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent) هذا
19 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 معلومات عنك
- من يُكمل هذا النموذج؟* أنا الشخص المعني بالمعلومات · أنا والد أو وصي على طفل · لدي تفويض قانوني للتصرف نيابةً عن هذا الشخص · أنا موظف أُكمل النموذج معه
- اسم الشخص المعني بالمعلومات*
- تاريخ ميلاده*
- الهاتف
- البريد الإلكتروني
- اسمك* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- صلتك بالشخص أو صلاحيتك للتصرف نيابةً عنه* لا يُطرح إلا عند انطباقه
2 الجهات التي قد نشارك معها المعلومات
- قد نشارك المعلومات مع…* طبيبك أو عيادة الطبيب العام · المستشفى أو الخدمات الصحية · خدمات الصحة النفسية · الخدمات الاجتماعية · المدارس أو الكليات · مزود خدمات السكن أو المجلس المحلي · مستشارو التوظيف أو الإعانات · الشرطة أو خدمات المراقبة · الجمعيات الخيرية أو خدمات الدعم الأخرى
- أشخاص أو جهات محددة (اختياري)
- أي شخص يجب ألا نشارك معه المعلومات أو نتصل به مطلقًا
3 ما الذي قد نشاركه ولماذا
- ما الذي قد تتم مشاركته؟* بيانات الاتصال · احتياجات الدعم والتقييمات · المعلومات الصحية · الأسرة وأفراد المنزل · وضع السكن · المال والإعانات · ملاحظات الحالة والتقدم المحرز
- لماذا سنشاركها* لإحالتك إلى دعم آخر · لتنسيق الدعم بين الخدمات · للتحقق من المساعدة التي يمكنك الحصول عليها · لمتابعة تقدمك
- تستمر هذه الموافقة…* حتى أسحبها · لمدة 12 شهرًا · حتى تنتهي فترة دعمي من جانبكم
- هل يجوز للخدمات الأخرى الاتصال بك مباشرة؟* نعم · من خلالكم فقط · لا
- الطرق والأوقات الآمنة للاتصال بك لا يُطرح إلا عند انطباقه
4 الموافقة
- الموافقة*
- التوقيع*
- التاريخ*
- الموظف الذي شرح هذا النموذج
نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent)، صفحةً صفحةً
1 معلومات عنك
السؤال «من يقوم بتعبئة هذا النموذج؟» إلزامي: الشخص المعني بالمعلومات، أو والد الطفل أو وصيه، أو شخص مخوّل قانونيًا بالتصرف نيابةً عنه، أو موظف يعبّئه معه. ويجب إدخال اسم الشخص وتاريخ ميلاده، بينما يبقى الهاتف والبريد الإلكتروني اختياريين. وأي شخص غير المعني بالمعلومات نفسه يذكر اسمه وعلاقته بالشخص أو صفته التي تخوّله التصرف نيابةً عنه.
2 من يجوز لنا مشاركة المعلومات معه
تسرد خانة «يجوز لنا مشاركة المعلومات مع…» طبيب الشخص أو عيادة طبيب الأسرة (GP practice)، والمستشفى أو الخدمات الصحية، وخدمات الصحة النفسية، والخدمات الاجتماعية، والمدارس أو الكليات، ومزوّد الإسكان أو المجلس المحلي، ومستشاري التوظيف أو المزايا، والشرطة أو خدمات المراقبة، والجمعيات أو خدمات الدعم الأخرى، مع مساحة لإضافة جهة أخرى. ويمكن للعملاء تسمية أشخاص أو مؤسسات محددة، وإدراج «أي شخص يجب ألا نشاركه المعلومات أو نتواصل معه مطلقًا»، مع نص إرشادي يذكر الشريك السابق أو أحد أفراد العائلة كأمثلة.
3 ماذا ولماذا
تتضمن خانة «ما الذي يجوز مشاركته؟» بيانات الاتصال، واحتياجات الدعم والتقييمات، والمعلومات الصحية، والأسرة وأفراد المنزل، ووضع السكن، والمال والمزايا، وملاحظات الحالة ومستجداتها. وتتضمن خانة «سبب مشاركتنا لها» الإحالة، وتنسيق الدعم، والتحقق من المساعدة المتاحة، والمتابعة. أما «تستمر هذه الموافقة…» فتكون حتى سحبها، أو لمدة 12 شهرًا، أو حتى انتهاء الدعم. وفي سؤال «هل يجوز للخدمات الأخرى الاتصال بك مباشرة؟» تكون الإجابة نعم، أو من خلالك فقط، أو لا؛ وعند اختيار نعم، يُطلب تحديد الطرق والأوقات الآمنة للتواصل.
4 الموافقة
توضح فقرة أن الشخص غير ملزم بالموافقة، وأنه يستطيع تغيير رأيه، كما تشرح الحالات التي قد تتم فيها مشاركة المعلومات دون موافقته. ويؤكد الشخص عبارة الموافقة بوضع علامة، ثم يوقّع ويؤرخ النموذج، ويمكن للموظف الذي شرح النموذج إضافة اسمه.
خصّص القالب كما تريد
- عدّل قائمة المؤسسات لتشمل الشركاء الذين تعمل معهم فعليًا
- أعد صياغة الفقرة لتتوافق مع سياسة مؤسستك بشأن مشاركة المعلومات
- غيّر المدد لتناسب دورة المراجعة لديك
- استخدم نسخًا بلغة واضحة أو مترجمة للأشخاص الذين تدعمهم
- احفظ نموذج كل عميل في مجلد خزنته الخاصة، أو اربطه بشخص أو كيان من الإعدادات
- أرسله كطلب ليتمكن العميل من إكماله قبل الاجتماع الأول
نصائح لتحسين نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent)
- استعرض النموذج مع العميل بدلًا من إرساله إليه دون شرح
- تحقق من قائمة الأشخاص الذين يُمنع التواصل أو المشاركة معهم قبل كل إحالة
- شارك فقط ما يلزم للغرض الذي تم وضع علامة عليه
- راجع الموافقة عند تغير الظروف، وليس عند انتهائها فقط
- سجّل عمليات سحب الموافقة في اليوم نفسه
- وفّر مترجمًا شفهيًا أو نسخة سهلة القراءة عند الحاجة
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
تُحفظ كل موافقة بصيغة PDF بعنوان يتضمن اسم الشخص في مجلد الخزنة الذي تختاره. وتُرسل نسخة بالبريد الإلكتروني عند إدخال عنوان بريد إلكتروني.
ابحث في علامة تبويب الردود باستخدام الاسم قبل إجراء الإحالة، وافتح ملف PDF للتحقق من المؤسسات والمعلومات التي وافق العميل على مشاركتها.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات (Information sharing consent): الأسئلة الشائعة
هل نموذج الموافقة على مشاركة المعلومات مجاني؟
نعم. وهو مشمول في تطبيق Forms ضمن كل حساب FileIt.
هل يمكن لموظف تعبئته مع العميل؟
نعم. اختر «أنا موظف أعبّئه معه»، ويوقّع العميل على الشاشة نفسها.
هل يمكن لأحد الوالدين تعبئته نيابةً عن طفل؟
نعم. اختر خيار الوالد أو الوصي، واذكر علاقتك بالطفل.
كيف يسحب العميل موافقته؟
يخبره النموذج بأنه يستطيع سحب موافقته في أي وقت. سجّل السحب وأوقف المشاركة؛ ويمكنك الاحتفاظ بملاحظة في الخزنة بجوار النموذج الأصلي.
هل يحتاج العملاء إلى حساب FileIt؟
لا. يمكنهم استخدام الرابط أو طلب يُرسل بالبريد الإلكتروني أو جهازك.
هل يُعد هذا استشارة قانونية؟
لا. إنه نموذج تمهيدي. تختلف القواعد بين البلدان والولايات والقطاعات، لذا تحقّق من الصياغة بما يناسب وضعك واستعن بالمشورة عند الحاجة.