信息共享同意书模板

什么是 信息共享同意书 表单模板？

支持服务机构、慈善机构、照护团队和个案工作人员很少单独工作。帮助一个人往往意味着要与其医生、住房工作人员、学校或另一家慈善机构沟通。要做好这件事，就应先征得同意，并准确记录对方同意了什么。

此模板会记录表格由谁填写——本人、家长或监护人、获授权代其行事的人，或与本人共同填写的工作人员——以及本人的详细信息。随后列出可能共享信息的机构类型和指定联系人，并单独设置一栏，记录绝不能与之共享信息或联系的任何人。

客户可以选择允许共享哪些信息、共享原因、同意持续多久，以及其他服务是否可以直接联系他们，并提供安全的联系时间。模板还用通俗易懂的段落说明，他们可以拒绝或改变主意。签署后的表格会以 PDF 格式存入你的 FileIt 文件库。

谁会使用 信息共享同意书 表单？

• 将客户转介给另一家支持服务机构
• 协调住房、医疗和福利顾问之间的支持
• 开展涉及儿童和家庭的多机构协作
• 与资助方要求的合作伙伴共享进展
• 在个案管理开始时记录同意
• 每年或支持情况发生变化时审查同意

此 信息共享同意书 表单中的问题

共 4 页，19 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框.

信息共享同意书 表单，逐页查看

1 关于你

“谁在填写此表？”为必填项：信息所涉及的本人、儿童的家长或监护人、依法获授权代其行事的人，或与本人共同填写的工作人员。本人的姓名和出生日期为必填项；电话和电子邮箱为选填项。任何非本人填写的人，都要提供自己的姓名以及与本人的关系或授权依据。

2 我们可以与谁共享

“我们可以与……共享信息”列出本人的医生或全科医生诊所（GP practice）、医院或医疗服务机构、心理健康服务机构、社会服务机构、学校或学院、住房提供方或地方政府、就业或福利顾问、警方或缓刑监督机构，以及其他慈善机构或支持服务机构，并留有空位填写其他机构。客户可以写明具体人员或机构，还可以列出“绝不能与之共享信息或联系的任何人”，说明文字以前任伴侣或家庭成员为例。

3 共享什么以及为什么

“可以共享什么？”——联系方式、支持需求和评估结果、健康信息、家庭和同住人员、住房状况、收入和福利、个案记录及进展。“我们共享信息的原因”——转介、协调支持、了解可提供的帮助、跟进。“本同意持续……”——撤回为止、12 个月，或支持服务结束为止。“其他服务是否可以直接联系你？”——可以、只能通过你联系，或不可以；选择“可以”时，还要填写安全的联系方式和联系时间。

4 同意

其中一段文字说明，本人不必同意，可以改变主意，并解释哪些情况下信息可能在未获同意时被共享。本人勾选同意声明、签名并填写日期；解释表格的工作人员也可以填写姓名。

定制你的模板

• 将机构列表修改为你实际合作的伙伴
• 重写段落，使其符合你所在机构的信息共享政策
• 根据你的审查周期调整持续时间
• 为你支持的人使用通俗易懂版或翻译版
• 将每位客户的表格存入其专属文件库文件夹，或在“设置”中将其关联到某个人员或实体
• 将表格作为请求发送，让客户在首次会面前完成

填写 信息共享同意书 表单的提示

• 与客户一起填写表格，而不是直接发送给对方
• 每次转介前检查绝不共享名单
• 只共享为所勾选目的所必需的信息
• 在情况发生变化时审查同意，不要只等到同意到期
• 当天记录撤回情况
• 有需要时提供口译员或易读版

信息共享同意书 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-10-01。