Templat Borang Persetujuan Perkongsian Maklumat

Apakah templat borang persetujuan perkongsian maklumat?

Perkhidmatan sokongan, badan amal, pasukan penjagaan dan pekerja kes jarang bekerja sendirian. Membantu seseorang sering bermaksud berbincang dengan doktor, pegawai perumahan, sekolah atau badan amal lain. Untuk melakukannya dengan betul, anda perlu bertanya terlebih dahulu dan merekodkan dengan tepat perkara yang dipersetujui oleh individu tersebut.

Templat ini merekodkan pihak yang mengisi borang — individu itu sendiri, ibu bapa atau penjaga, seseorang yang diberi kuasa untuk bertindak bagi pihaknya, atau kakitangan yang mengisinya bersama individu tersebut — serta butiran individu itu. Borang ini kemudiannya menyenaraikan organisasi yang mungkin menerima maklumat, termasuk kenalan yang dinamakan, dan ruang berasingan untuk pihak yang tidak boleh menerima maklumat atau dihubungi sama sekali.

Klien memilih perkara yang boleh dikongsi, sebabnya, tempoh persetujuan (consent) sah dan sama ada perkhidmatan lain boleh menghubungi mereka secara terus, termasuk masa yang selamat untuk dihubungi. Perenggan dalam bahasa mudah menerangkan bahawa mereka boleh menolak atau mengubah fikiran. Borang yang ditandatangani difailkan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda.

Siapa yang menggunakan borang persetujuan perkongsian maklumat?

• Merujuk klien kepada perkhidmatan sokongan lain
• Menyelaraskan sokongan antara penasihat perumahan, kesihatan dan faedah
• Kerja antara pelbagai agensi dengan kanak-kanak dan keluarga
• Berkongsi perkembangan dengan rakan kongsi yang diperlukan oleh pembiaya
• Merekodkan persetujuan pada permulaan pengurusan kes
• Menyemak persetujuan setiap tahun atau apabila sokongan berubah

Soalan dalam borang persetujuan perkongsian maklumat ini

19 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.

Borang persetujuan perkongsian maklumat, halaman demi halaman

1 Tentang anda

'Siapa yang mengisi borang ini?' ialah ruangan wajib: individu yang maklumatnya berkaitan, ibu bapa atau penjaga kanak-kanak, seseorang yang diberi kuasa di sisi undang-undang untuk bertindak bagi pihaknya, atau kakitangan yang mengisinya bersama individu tersebut. Nama dan tarikh lahir individu itu ialah maklumat wajib; nombor telefon dan e-mel adalah pilihan. Sesiapa selain individu itu sendiri perlu memberikan nama mereka serta hubungan atau kuasa mereka.

2 Pihak yang mungkin menerima maklumat

'Kami mungkin berkongsi maklumat dengan…' menyenaraikan doktor atau klinik GP (GP practice) individu tersebut, hospital atau perkhidmatan kesihatan, perkhidmatan kesihatan mental, perkhidmatan sosial, sekolah atau kolej, penyedia perumahan atau majlis tempatan, penasihat pekerjaan atau faedah, polis atau perkhidmatan parol, serta badan amal atau perkhidmatan sokongan lain, dengan ruang untuk satu lagi pihak. Klien boleh menamakan individu atau organisasi tertentu, serta menyenaraikan 'Sesiapa yang tidak boleh menerima maklumat atau dihubungi sama sekali', dengan teks bantuan yang memberikan bekas pasangan atau ahli keluarga sebagai contoh.

3 Apa dan sebabnya

'Apakah yang boleh dikongsi?' — butiran hubungan, keperluan sokongan dan penilaian, maklumat kesihatan, keluarga dan isi rumah, keadaan perumahan, wang dan faedah, nota kes dan perkembangan. 'Sebab kami berkongsi maklumat' — rujukan, penyelarasan sokongan, menyemak bantuan yang tersedia, tindakan susulan. 'Persetujuan ini sah…' sehingga ditarik balik, selama 12 bulan atau sehingga sokongan berakhir. 'Bolehkah perkhidmatan lain menghubungi anda secara terus?' — ya, hanya melalui anda, atau tidak; pilihan ya meminta cara dan masa yang selamat untuk menghubungi.

4 Persetujuan

Satu perenggan menyatakan bahawa individu tersebut tidak perlu bersetuju, boleh mengubah fikiran, dan menerangkan keadaan apabila maklumat mungkin dikongsi tanpa persetujuan (consent). Mereka menandakan pernyataan persetujuan, menandatangani dan menulis tarikh, manakala kakitangan yang menerangkan borang boleh menambah nama mereka.

Ubah suai templat ini

• Edit senarai organisasi mengikut rakan kongsi yang benar-benar anda bekerjasama
• Tulis semula perenggan supaya selaras dengan dasar perkongsian maklumat organisasi anda
• Ubah tempoh mengikut kitaran semakan anda
• Gunakan versi bahasa mudah atau terjemahan untuk individu yang anda sokong
• Failkan borang setiap klien dalam folder peti simpanan mereka sendiri, atau pautkannya kepada individu atau entiti dalam Settings
• Hantarkannya sebagai permintaan supaya klien boleh melengkapkannya sebelum pertemuan pertama

Petua untuk borang persetujuan perkongsian maklumat yang lebih baik

• Lengkapkan borang bersama klien dan bukannya menghantarnya tanpa penerangan
• Semak senarai pihak yang tidak boleh menerima maklumat sebelum setiap rujukan
• Kongsi hanya maklumat yang diperlukan untuk tujuan yang ditandakan
• Semak persetujuan apabila keadaan berubah, bukan hanya apabila tempohnya tamat
• Rekodkan penarikan balik pada hari yang sama
• Sediakan jurubahasa atau versi mudah dibaca apabila diperlukan

Borang Persetujuan perkongsian maklumat: soalan lazim

Lebih banyak templat borang

Semua templat Undang-undang & persetujuan · Setiap templat borang

Templat ialah titik permulaan. Pastikan soalan dan sebarang perkataan tentang persetujuan, privasi atau terma sesuai dengan keadaan anda dan peraturan di tempat anda. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.