什么是 远程医疗同意书？
治疗师、物理治疗师、营养师、医疗领域的健康教练和医疗机构越来越多地通过视频为患者提供服务。许多专业机构要求患者专门针对远程医疗作出知情同意：患者应了解远程医疗能做什么、不能做什么，隐私和技术风险，连接中断时会发生什么，以及紧急情况下应采取什么措施。
本表格说明您提供的医疗服务类型和所使用的平台，要求患者在私密场所参与，并注明您获许可或注册执业的地区，以便患者在身处其他地方时告知您。表格还解释远程医疗的益处和局限、隐私保护措施及剩余风险、备用电话号码、您的录音政策、紧急情况和当地紧急电话号码、费用，以及患者选择面对面医疗服务或撤回同意的权利。家长或监护人可以代表患者签署。
- 适用对象
- 提供视频或电话问诊的治疗师、咨询师、物理治疗师、营养师和诊所
- 签署人
- 患者（或家长/监护人）和服务提供方
- 涵盖内容
- 平台、隐私、通话中断、录音、紧急情况、费用、撤回同意
- 页数
- 2页
何时使用远程医疗同意书
- 开始提供在线问诊的咨询师或心理治疗师
- 提供视频复诊的物理治疗机构
- 通过视频提供咨询服务的营养师或营养学家
- 为常规复查增加电话预约的诊所
- 家长同意其子女接受远程医疗问诊
填写内容
12 个空白项，然后填写每位签署人的姓名和邮箱：患者或客户, 提供方。
1 诊所
- 诊所或提供方名称*
- 照护类型*
- 视频或电话平台*
- 提供方获许可或注册的地点
2 患者
- 患者或客户的全名*
- 出生日期
- 签署人身份* 患者本人 · 代表患者签署的父母或监护人
- 连接中断时使用的患者电话号码*
- 紧急联系人（姓名和电话）
3 服务条款
- 服务录音* 任何一方均不录制服务 · 只有在双方当时达成同意的情况下，方可录制服务
- 费用和计费
- 当地紧急电话号码*
4 签署人
- 患者或客户 签名和日期 · 接受照护的成年人，或代表未成年人或无能力作出同意的人签署文件的父母或监护人。
- 提供方 签名和日期、职务
远程医疗同意书的内容
- 远程医疗的运作方式
- 益处和限制
- 隐私和技术风险
- 录音
- 紧急情况
- 费用
- 选择和撤回
逐步使用远程医疗同意书
1 描述您的服务
填写您的诊所名称、医疗服务类型和所使用的平台。如果您的职业规定限制您为其他地区的患者提供服务，请添加您的执业许可或注册信息。
2 添加患者信息
填写患者姓名、连接中断时使用的备用电话号码，以及（可选）紧急联系人。选择由患者本人签署，还是由家长或监护人代为签署。
3 设置录音、费用和紧急情况
选择您的录音政策，添加费用和取消条款（如有），并填写当地紧急电话号码。
4 在首次问诊前发送
将表格与患者初诊资料一并发送。患者可使用任何设备签署；您完成共同签署后，签署副本将保存在您的 FileIt 文件保险库中。
发送前提示
- 使用符合适用于您的隐私规则、适合处理健康信息的视频服务。
- 在每次问诊开始时确认患者所在位置，以便在紧急情况下知道应从哪里派遣救援。
- 查看您所在专业机构的指导方针——有些机构要求额外内容，例如对心理健康服务使用特定的风险表述。
- 像记录面对面医疗服务一样，在患者记录中保存每次问诊的记录。
几分钟内在线签署
- 填写空白项。姓名、日期和金额会直接填入协议——预览会准确显示位置。
- 指定签署人。属于自己的部分请勾选“这是我”。FileIt 会生成 PDF，将每个签名和日期框放在正确位置；发送前你还可以检查或移动它们。
- 发送。每位签署人都会收到安全链接，可在任何设备上签署——无需账户。签署后的 PDF（含审计轨迹和完成证书）会存入你的保管库，并通过邮件发送给所有人。
远程医疗同意书：常见问题
我需要单独签署远程医疗同意书吗？
许多专业机构和部分法律法规要求专门针对远程医疗取得知情同意，除此之外还需取得您通常使用的治疗同意。请确认适用于您所在职业和地区的要求。
这份表格能让我的平台符合隐私法律吗？
不能。这份表格向患者说明相关风险和您采取的保护措施。您的平台和操作是否符合《健康保险流通与责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）、《通用数据保护条例》（General Data Protection Regulation，GDPR）或其他规定，是需要您另行确认的问题。
家长可以代孩子签署吗？
可以。选择家长或监护人选项后，表格会记录其有权代表患者作出同意。未成年人何时可以自行同意接受医疗服务，取决于当地规定。
患者可以电子签署吗？
可以。在美国（《全球及全国商务电子签名法》（Electronic Signatures in Global and National Commerce Act，ESIGN Act）和《统一电子交易法》（Uniform Electronic Transactions Act，UETA））、英国、欧盟（《电子身份识别、认证和信任服务条例》（electronic identification, authentication and trust services，eIDAS））和加拿大，电子签名通常对同意书有效。FileIt 会在签署后的 PDF 中添加审计轨迹和《完成证明》（Certificate of Completion）。
同意的有效期有多长？
在患者撤回同意前，本同意涵盖所有远程医疗问诊。当您的平台或条款发生变化时，您可能需要重新取得同意。