同意与免责 2 位签署人 1页 13 个待填写空白处

临床摄影同意书

让患者准确决定其临床照片和术前术后对比照片的使用方式——每种用途单独作出清晰选择,并在拍摄前签署。

临床摄影同意书
括号中的空白处需要你填写。FileIt 会添加每位签署人的签名和日期框。
临床摄影同意书 — 第 1 页,共 1 页
第 1 页,共 1 页
使用此模板 填写空白处、指定签署人并发送 — 全部在 FileIt eSignature 中完成。

什么是 临床摄影同意书?

皮肤科医生、美容和医美诊所、牙医、整形外科医生以及伤口护理团队都会为患者拍照。用于病历的照片是一回事;同一张照片用于讲座、期刊或诊所的 Instagram,则是另一回事。良好的做法是针对每种用途分别征得同意,并让患者可以轻松选择拒绝。

本表说明治疗内容和将要拍摄的部位,解释图像如何保存在病历中,然后让患者分别选择是否同意将图像用于第二诊疗意见、教学、发表和营销——其中营销用途还分为去标识化图像和可识别图像。表格还说明去标识化的限制、如何撤回同意,以及材料一旦发布后哪些内容无法收回。家长、监护人或代表可以代患者签署。

适用对象
医美和美容诊所、皮肤科、牙科、整形外科、伤口护理
签署方
患者(或代表)和诊所
可选用途
第二诊疗意见、教学、发表、营销(去标识化或可识别)
长度
2页

何时使用临床摄影同意书

  • 美容治疗的术前术后对比照片
  • 长期跟踪皮肤状况或伤口
  • 正畸或修复牙科记录
  • 病例报告或会议演讲所用图像
  • 诊所社交媒体和网站图库

填写内容

13 个空白项,然后填写每位签署人的姓名和邮箱:患者, 诊所。

1 诊所

  • 诊所或医疗机构*

2 患者

  • 患者全名*
  • 患者出生日期
  • 签署人身份* 患者本人 · 父母、监护人或法定代表人
  • 代表人姓名及与患者的关系

3 照片

  • 治疗或病情*
  • 拍摄部位*
  • 图像类型* 照片 · 照片和视频

4 患者同意的用途

  • 与其他临床医生分享以征求意见* 是 · 否
  • 教学与培训(去标识化)* 是 · 否
  • 在专业期刊或会议上发表(去标识化)* 是 · 否
  • 诊所营销(网站、社交媒体、宣传册)* 是——隐藏面部或可识别特征 · 是——包括可能使我被识别的图像 · 否

5 记录

  • 图像保存期限*

6 签署人

  • 患者 签名和日期 · 患者本人,或代表患者签署的父母、监护人或法定代表人。
  • 诊所 签名和日期、职务

临床摄影同意书的内容

  1. 医疗记录
  2. 其他用途——患者的选择
  3. 撤回同意

逐步使用临床摄影同意书

1 说明拍摄内容

您的诊所名称会从账户中自动填入。填写患者信息、治疗或病情、拍摄部位,以及您将拍摄照片还是视频。

2 逐项确认用途

与患者逐一确认四种用途,并记录患者对每项用途的回答。营销用途默认为“否”——只有在患者明确同意后才可更改。

3 设定保留期限

如有需要,请编辑保留期限相关措辞,使其符合您的记录管理政策。

4 拍摄前签署

患者可在诊所使用平板电脑签署,也可提前在手机上签署;您再会签,之后同意书会存入您的 FileIt 保管库。

发送前提示

  • 将营销同意与治疗同意分开征询,绝不能以患者同意营销为接受治疗的条件。
  • 确认您的专业监管机构关于在广告中使用术前术后对比图像的规定。
  • 记录每份同意涵盖哪些图像,并在重新使用任何图像前核对同意内容。
  • 患者撤回营销同意后,应及时采取行动。

几分钟内在线签署

  1. 填写空白项。姓名、日期和金额会直接填入协议——预览会准确显示位置。
  2. 指定签署人。属于自己的部分请勾选“这是我”。FileIt 会生成 PDF,将每个签名和日期框放在正确位置;发送前你还可以检查或移动它们。
  3. 发送。每位签署人都会收到安全链接,可在任何设备上签署——无需账户。签署后的 PDF(含审计轨迹和完成证书)会存入你的保管库,并通过邮件发送给所有人。
使用 临床摄影同意书 模板 — 免费

临床摄影同意书:常见问题

患者必须同意将图像用于营销吗?

不必。每种用途都是单独的选择,表格也说明拒绝任何一种用途都不会影响患者接受护理。

患者之后可以撤回同意吗?

可以。诊所会停止新的使用,并在合理期限内从自有网站和社交媒体中移除图像,但无法收回已由他人发布的材料。法律要求保留的图像仍会留在病历中。

这份表格可以替代治疗同意书吗?

不可以。它仅涵盖摄影事宜,请同时使用您惯用的治疗同意书。

家长可以代孩子签署吗?

可以。选择代表选项,并填写代表的姓名和与患者的关系。当地关于未成年人以及无法作出同意的成年人的同意规定仍适用。

患者可以电子签署吗?

可以。患者无需拥有 FileIt 账户。FileIt 会在签署后的 PDF 中添加审计追踪记录和完成证书(Certificate of Completion)。