Persetujuan & pelepasan liabiliti 2 penandatangan 2 halaman 13 ruang kosong untuk diisi

Borang Keizinan Fotografi Klinikal

Biarkan pesakit menentukan dengan tepat cara foto klinikal dan sebelum dan selepas mereka digunakan — satu pilihan jelas bagi setiap penggunaan, ditandatangani sebelum kamera digunakan.

Gunakan templat ini — percuma Lihat perjanjian Penandatangan tidak memerlukan akaun
Keizinan fotografi klinikal
Ruang kosong dalam kurungan ialah perkara yang perlu anda isi. FileIt menambah ruang tandatangan dan tarikh untuk setiap penandatangan.
Keizinan fotografi klinikal — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Keizinan fotografi klinikal — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Gunakan templat ini Isi ruang kosong, namakan pihak yang menandatangani dan hantar — daripada FileIt eSignature.

Apakah keizinan fotografi klinikal?

Pakar dermatologi, klinik kosmetik dan estetik, doktor gigi, pakar bedah plastik serta pasukan penjagaan luka semuanya mengambil foto pesakit. Foto dalam rekod perubatan ialah satu perkara; foto yang sama dalam syarahan, jurnal atau Instagram klinik ialah perkara lain. Amalan yang baik ialah meminta keizinan secara berasingan untuk setiap penggunaan dan memudahkan pesakit berkata tidak.

Borang ini menerangkan rawatan dan bahagian yang akan difoto, menjelaskan cara imej disimpan dalam rekod perubatan, kemudian memberikan pesakit pilihan ya/tidak yang berasingan untuk pendapat kedua, pengajaran, penerbitan dan pemasaran — dengan pemasaran dibahagikan antara imej yang dinyahkenal pasti dan imej yang boleh dikenal pasti. Borang ini menerangkan had penyahkenalpastian, cara menarik balik keizinan dan perkara yang tidak boleh ditarik balik selepas diterbitkan. Ibu bapa, penjaga atau wakil boleh menandatangani bagi pihak pesakit.

Sesuai untuk
Klinik estetik dan kosmetik, dermatologi, pergigian, pembedahan plastik, penjagaan luka
Ditandatangani oleh
Pesakit (atau wakil) dan klinik
Pilihan
Pendapat kedua, pengajaran, penerbitan, pemasaran (dinyahkenal pasti atau boleh dikenal pasti)
Panjang
2 halaman

Bila hendak menggunakan keizinan fotografi klinikal

  • Foto sebelum dan selepas rawatan kosmetik
  • Memantau keadaan kulit atau luka dari semasa ke semasa
  • Rekod ortodontik atau pergigian pemulihan
  • Imej untuk laporan kes atau pembentangan persidangan
  • Media sosial klinik dan galeri laman web

Perkara yang anda isi

13 ruang kosong, kemudian nama dan e-mel setiap orang yang menandatangani: pesakit, klinik.

1 Klinik tersebut

  • Klinik atau amalan*

2 Pesakit tersebut

  • Nama penuh pesakit*
  • Tarikh lahir pesakit
  • Siapa yang menandatangani* Pesakit tersebut · Ibu bapa, penjaga atau wakil sah
  • Nama wakil dan hubungan

3 Foto

  • Rawatan atau keadaan*
  • Bahagian yang akan difoto*
  • Jenis imej* foto · foto dan video

4 Kegunaan yang dipersetujui oleh pesakit

  • Kongsi dengan pengamal klinikal lain untuk mendapatkan nasihat* Ya · Tidak
  • Pengajaran dan latihan (tanpa maklumat pengenalan)* Ya · Tidak
  • Penerbitan dalam jurnal profesional atau persidangan (tanpa maklumat pengenalan)* Ya · Tidak
  • Pemasaran klinik (laman sesawang, media sosial, risalah)* Ya — dengan muka atau ciri pengenalan disembunyikan · Ya — termasuk imej yang membolehkan saya dikenali · Tidak

5 Rekod

  • Tempoh imej disimpan*

6 Siapa yang menandatangani

  • Pesakit tandatangan dan tarikh · Pesakit, atau ibu bapa, penjaga atau wakil sah yang menandatangani bagi pihak pesakit.
  • Klinik tandatangan dan tarikh, jawatan

Kandungan keizinan fotografi klinikal

  1. Rekod perubatan
  2. Kegunaan lain — pilihan Pesakit
  3. Menarik balik persetujuan

Cara menggunakan keizinan fotografi klinikal, langkah demi langkah

1 Terangkan fotografi

Nama klinik anda akan diisi daripada akaun anda. Masukkan maklumat pesakit, rawatan atau keadaan, bahagian yang akan difoto serta sama ada anda akan mengambil foto atau video.

2 Persetujui setiap penggunaan

Semak keempat-empat penggunaan bersama pesakit dan rekod jawapan mereka bagi setiap satu. Pemasaran ditetapkan kepada "Tidak" secara lalai — ubah hanya jika pesakit telah berkata ya.

3 Tetapkan tempoh penyimpanan

Edit perkataan tentang tempoh penyimpanan supaya sepadan dengan dasar rekod anda jika perlu.

4 Tandatangani sebelum foto diambil

Pesakit menandatangani pada tablet di klinik atau pada telefon mereka terlebih dahulu, anda menandatangani balas, dan keizinan itu difailkan dalam peti besi FileIt anda.

Petua sebelum menghantarnya

  • Minta keizinan pemasaran secara berasingan daripada keizinan rawatan dan jangan sekali-kali menjadikan rawatan bersyarat mendapat keizinan tersebut.
  • Semak peraturan badan kawal selia profesional anda tentang imej sebelum dan selepas dalam pengiklanan.
  • Rekod imej yang diliputi oleh setiap keizinan dan semak keizinan sebelum menggunakan semula mana-mana imej.
  • Ambil tindakan segera apabila pesakit menarik balik keizinan pemasaran.

Tandatangan dalam talian dalam beberapa minit

  1. Isi ruang kosong. Nama, tarikh dan jumlah terus dimasukkan ke dalam perjanjian — pratonton menunjukkan kedudukan sebenar.
  2. Nyatakan siapa yang menandatangani. Tandakan “Ini saya” untuk bahagian anda. FileIt membina PDF dengan setiap kotak tandatangan dan tarikh pada baris yang betul, dan anda boleh menyemak atau mengalihkannya sebelum menghantar.
  3. Hantarkannya. Setiap penandatangan menerima pautan selamat dan menandatangani daripada mana-mana peranti — tiada akaun diperlukan. PDF yang telah ditandatangani, bersama jejak audit dan Sijil Penyelesaian, disimpan dalam peti simpanan anda dan dihantar melalui e-mel kepada semua orang.
Gunakan templat keizinan fotografi klinikal — percuma

Soalan lazim tentang Keizinan fotografi klinikal

Adakah pesakit perlu bersetuju dengan penggunaan untuk pemasaran?

Tidak. Setiap penggunaan ialah pilihan berasingan dan borang menyatakan bahawa penolakan terhadap mana-mana penggunaan tidak akan menjejaskan penjagaan mereka.

Bolehkah pesakit menarik balik keizinan kemudian?

Ya. Klinik akan menghentikan penggunaan baharu dan mengalih keluar imej daripada laman web serta media sosialnya sendiri dalam tempoh yang munasabah, tetapi tidak boleh menarik balik bahan yang telah diterbitkan oleh pihak lain. Imej kekal dalam rekod perubatan sebagaimana yang dikehendaki oleh undang-undang.

Adakah ini menggantikan keizinan rawatan?

Tidak. Ia hanya meliputi fotografi. Gunakan keizinan rawatan biasa anda bersamanya.

Bolehkah ibu bapa menandatangani bagi pihak kanak-kanak?

Ya. Pilih pilihan wakil dan masukkan nama serta hubungan mereka dengan pesakit. Peraturan tempatan tentang keizinan bagi kanak-kanak bawah umur dan orang dewasa yang tidak dapat memberikan keizinan tetap terpakai.

Bolehkah pesakit menandatangani secara elektronik?

Ya. Pesakit tidak memerlukan akaun FileIt. FileIt menambahkan jejak audit dan Sijil Penyelesaian (Certificate of Completion) pada PDF yang telah ditandatangani.