Persetujuan & pelepasan liabiliti 2 penandatangan 2 halaman 12 ruang kosong untuk diisi

Borang Persetujuan Telekesihatan

Sebelum sesi video atau telefon pertama, dapatkan persetujuan termaklum pesakit anda untuk telekesihatan — ditandatangani dalam talian sebelum mereka perlu hadir secara bersemuka.

Gunakan templat ini — percuma Lihat perjanjian Penandatangan tidak memerlukan akaun
Persetujuan telekesihatan
Ruang kosong dalam kurungan ialah perkara yang perlu anda isi. FileIt menambah ruang tandatangan dan tarikh untuk setiap penandatangan.
Persetujuan telekesihatan — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Persetujuan telekesihatan — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Gunakan templat ini Isi ruang kosong, namakan pihak yang menandatangani dan hantar — daripada FileIt eSignature.

Apakah persetujuan telekesihatan?

Ahli terapi, ahli fisioterapi, pakar diet, jurulatih dalam persekitaran kesihatan dan amalan perubatan semakin kerap berjumpa pesakit melalui video. Banyak badan profesional mengharapkan pesakit memberikan persetujuan termaklum khusus untuk telekesihatan: mereka perlu memahami perkara yang boleh dan tidak boleh dilakukan, risiko privasi dan teknologi, perkara yang berlaku jika sambungan terputus serta tindakan yang perlu diambil semasa kecemasan.

Borang ini menerangkan jenis rawatan dan platform yang anda gunakan, meminta pesakit menyertai sesi dari tempat persendirian serta menyatakan tempat anda dilesenkan supaya pesakit boleh memberitahu anda jika mereka berada di tempat lain. Borang ini menjelaskan manfaat dan batasan rawatan jarak jauh, perlindungan privasi dan risiko yang masih ada, nombor telefon sandaran, dasar rakaman anda, kecemasan dan nombor kecemasan tempatan, yuran serta hak pesakit untuk memilih rawatan secara bersemuka atau menarik balik persetujuan. Ibu bapa atau penjaga boleh menandatangani bagi pihak pesakit.

Sesuai untuk
Ahli terapi, kaunselor, ahli fisioterapi, pakar diet, klinik yang menawarkan sesi video atau telefon
Ditandatangani oleh
Pesakit (atau ibu bapa/penjaga) dan penyedia perkhidmatan
Meliputi
Platform, privasi, panggilan terputus, rakaman, kecemasan, yuran, penarikan balik persetujuan
Panjang
2 halaman

Bila hendak menggunakan persetujuan telekesihatan

  • Kaunselor atau ahli psikoterapi yang memulakan sesi dalam talian
  • Amalan fisioterapi yang menawarkan susulan melalui video
  • Pakar diet atau pakar pemakanan yang berunding melalui video
  • Klinik yang menambah janji temu telefon untuk semakan rutin
  • Ibu bapa yang memberikan persetujuan untuk sesi telekesihatan anak mereka

Perkara yang anda isi

12 ruang kosong, kemudian nama dan e-mel setiap orang yang menandatangani: pesakit atau klien, penyedia.

1 Pihak amalan

  • Nama amalan atau penyedia*
  • Jenis rawatan*
  • Platform video atau telefon*
  • Tempat penyedia dilesenkan atau didaftarkan

2 Pesakit

  • Nama penuh pesakit atau klien*
  • Tarikh lahir
  • Siapa yang menandatangani* Pesakit sendiri · Ibu bapa atau penjaga bagi pihak pesakit
  • Nombor telefon pesakit untuk sambungan yang terputus*
  • Orang untuk dihubungi semasa kecemasan (nama dan telefon)

3 Terma sesi

  • Rakaman sesi* Sesi tidak dirakam oleh mana-mana pihak · Sesi hanya boleh dirakam dengan persetujuan kedua-dua pihak pada masa tersebut
  • Yuran dan pengebilan
  • Nombor kecemasan tempatan*

4 Siapa yang menandatangani

  • Pesakit atau klien tandatangan dan tarikh · Orang dewasa yang menerima rawatan, atau ibu bapa atau penjaga yang menandatangani bagi pihak kanak-kanak bawah umur atau orang yang tidak dapat memberikan persetujuan.
  • Penyedia tandatangan dan tarikh, jawatan

Kandungan persetujuan telekesihatan

  1. Cara telekesihatan berfungsi
  2. Manfaat dan batasan
  3. Risiko privasi dan teknologi
  4. Rakaman
  5. Kecemasan
  6. Yuran
  7. Pilihan dan penarikan balik

Cara menggunakan persetujuan telekesihatan, langkah demi langkah

1 Terangkan perkhidmatan anda

Masukkan nama amalan anda, jenis rawatan dan platform yang anda gunakan. Nyatakan tempat anda dilesenkan atau berdaftar jika profesion anda mengehadkan rawatan pesakit di tempat lain.

2 Tambah pesakit

Masukkan nama pesakit, nombor telefon sandaran untuk sambungan terputus dan, jika perlu, kenalan kecemasan. Pilih sama ada pesakit menandatangani sendiri atau ibu bapa atau penjaga menandatangani bagi pihak mereka.

3 Tetapkan rakaman, yuran dan kecemasan

Pilih dasar rakaman anda, tambahkan sebarang terma yuran dan pembatalan, kemudian masukkan nombor kecemasan tempatan.

4 Hantar sebelum sesi pertama

Hantar borang bersama dokumen pengambilan maklumat pesakit anda. Pesakit menandatangani menggunakan apa-apa peranti; anda menandatangani balas dan salinan yang telah ditandatangani disimpan dalam peti besi FileIt anda.

Petua sebelum menghantarnya

  • Gunakan perkhidmatan video yang sesuai untuk maklumat kesihatan mengikut peraturan privasi yang terpakai kepada anda.
  • Sahkan lokasi pesakit pada permulaan setiap sesi supaya anda tahu ke mana bantuan perlu dihantar semasa kecemasan.
  • Semak panduan badan profesional anda — sesetengahnya memerlukan kandungan tambahan, seperti pernyataan risiko khusus untuk rawatan kesihatan mental.
  • Simpan rekod setiap sesi dalam nota pesakit dengan cara yang sama seperti rawatan secara bersemuka.

Tandatangan dalam talian dalam beberapa minit

  1. Isi ruang kosong. Nama, tarikh dan jumlah terus dimasukkan ke dalam perjanjian — pratonton menunjukkan kedudukan sebenar.
  2. Nyatakan siapa yang menandatangani. Tandakan “Ini saya” untuk bahagian anda. FileIt membina PDF dengan setiap kotak tandatangan dan tarikh pada baris yang betul, dan anda boleh menyemak atau mengalihkannya sebelum menghantar.
  3. Hantarkannya. Setiap penandatangan menerima pautan selamat dan menandatangani daripada mana-mana peranti — tiada akaun diperlukan. PDF yang telah ditandatangani, bersama jejak audit dan Sijil Penyelesaian, disimpan dalam peti simpanan anda dan dihantar melalui e-mel kepada semua orang.
Gunakan templat persetujuan telekesihatan — percuma

Soalan lazim tentang Persetujuan telekesihatan

Adakah saya memerlukan persetujuan berasingan untuk telekesihatan?

Banyak badan profesional dan sesetengah undang-undang mengharapkan persetujuan termaklum khusus untuk telekesihatan, selain persetujuan rawatan biasa anda. Semak keperluan untuk profesion dan lokasi anda.

Adakah borang ini menjadikan platform saya mematuhi undang-undang privasi?

Tidak. Borang ini menerangkan risiko dan perlindungan anda kepada pesakit. Sama ada platform dan amalan anda mematuhi Akta Kemudahpindahan dan Kebertanggungjawaban Insurans Kesihatan (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), Peraturan Perlindungan Data Umum (General Data Protection Regulation, GDPR) atau peraturan lain ialah perkara berasingan yang perlu anda semak.

Bolehkah ibu bapa menandatangani bagi pihak anak?

Ya. Pilih pilihan ibu bapa atau penjaga dan borang ini merekodkan bahawa mereka mempunyai kuasa untuk memberikan persetujuan bagi pesakit. Peraturan tempatan tentang umur apabila kanak-kanak bawah umur boleh memberikan persetujuan untuk rawatan sendiri adalah berbeza-beza.

Bolehkah pesakit menandatanganinya secara elektronik?

Ya. Tandatangan elektronik secara amnya sah untuk borang persetujuan di AS (Akta Tandatangan Elektronik dalam Perdagangan Global dan Nasional (Electronic Signatures in Global and National Commerce Act, ESIGN Act) dan Akta Transaksi Elektronik Seragam (Uniform Electronic Transactions Act, UETA)), UK, EU (Peraturan Pengenalpastian Elektronik dan Perkhidmatan Amanah (electronic IDentification, Authentication and trust Services, eIDAS)) dan Kanada. FileIt menambahkan jejak audit dan Sijil Penyelesaian kepada PDF yang telah ditandatangani.

Berapa lama persetujuan ini sah?

Persetujuan ini meliputi semua sesi telekesihatan sehingga pesakit menarik baliknya. Anda mungkin mahu memperbaharuinya apabila platform atau terma anda berubah.