Formulaire VA 21-4138 : déclaration à l’appui

Qu’est-ce que VA Form 21-4138 ?

Le formulaire VA 21-4138 est une déclaration écrite adressée au ministère des Anciens Combattants (Department of Veterans Affairs) à l’appui d’une demande de prestations. La page consacrée aux formulaires de la VA indique de l’utiliser lorsqu’un autre formulaire ou processus de la VA vous demande de fournir davantage d’informations : des détails sur votre situation familiale ou financière pour une pension, une indemnisation pour dépendance et indemnité de survivant (Dependency and Indemnity Compensation, DIC) ou des prestations échues, un remboursement reçu après l’envoi d’un relevé de frais médicaux, ou davantage de précisions sur des incapacités invoquées ou d’autres problèmes qui ne tiennent pas sur le formulaire de demande initial.

Le formulaire comporte trois sections : les informations d’identification de l’ancien combattant ou du bénéficiaire, une section Remarques pour la déclaration elle-même (avec une suite en page 2), et une déclaration certifiant que les informations sont exactes et véridiques, qui doit être signée et datée.

FileIt préremplit le nom, la date de naissance et l’adresse e-mail à partir du dossier de la personne dans son coffre-fort, imprime votre déclaration dans la case Remarques de la page 1 et dans sa suite en page 2, puis reporte le tout sur le propre PDF de la VA (édition JUL 2024). Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier de coffre-fort de la personne. Vous pouvez le signer à la main ou l’envoyer pour signature électronique dans FileIt, puis l’envoyer vous-même par courrier ; FileIt ne transmet jamais rien à la VA.

Qui le remplit: L’ancien combattant ou le bénéficiaire concerné par la demande.
Pages: 2 : identification et remarques, puis suite des remarques et signature.
Adresse d’envoi: Ministère des Anciens Combattants (Department of Veterans Affairs), centre de réception des preuves (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444 (imprimée sur le formulaire).
Option en ligne: La page consacrée aux formulaires de la VA indique que vous pouvez également envoyer en ligne une déclaration à l’appui d’une demande.
Édition: Formulaire VA 21-4138, JUL 2024 (n° OMB 2900-0075, expire le 07/31/2027)

Qui doit remplir VA Form 21-4138 ?

Les anciens combattants qui doivent ajouter des informations à une demande d’indemnisation pour incapacité ou de pension.
Les survivants et autres bénéficiaires qui fournissent à la VA davantage de détails sur leur situation familiale ou financière pour une pension, une DIC ou des prestations échues.
Toute personne à qui une lettre de la VA ou un autre formulaire de la VA a demandé une déclaration écrite.

Quand utiliser VA Form 21-4138

Lorsqu’un autre formulaire ou processus de la VA vous demande de fournir davantage d’informations.
Pour expliquer votre situation familiale ou financière dans le cadre d’une pension, d’une DIC ou de prestations échues.
Pour informer la VA d’un remboursement reçu après l’envoi d’un relevé de frais médicaux.
Pour décrire plus en détail des incapacités invoquées ou d’autres problèmes que ne le permet le formulaire de demande.
Pour une déclaration d’une personne autre que le demandeur, la page de la VA renvoie au formulaire VA 21-10210, Déclaration d’un tiers ou d’un témoin (Lay/Witness Statement).

Ce qu’il vous faut avant de commencer

Le nom de l’ancien combattant, son numéro de sécurité sociale et sa date de naissance, ainsi que le numéro de dossier VA et le numéro de service, le cas échéant.
Un numéro de téléphone, une adresse e-mail (facultative) et l’adresse postale actuelle.
Ce que vous souhaitez dire à la VA : la demande ou le dossier concerné par la déclaration, ainsi que les faits, dates et lieux qui l’étayent.

Contenu de VA Form 21-4138

L’édition 2024 comporte 2 pages. FileIt le demande en 3 parties, et il est signé par Veteran or beneficiary :

Section I: Veteran/beneficiary's identification informationVeteran or beneficiary
Section II: RemarksVeteran or beneficiary
Section III: Declaration of intent and signatureVeteran or beneficiary

Comment remplir VA Form 21-4138, étape par étape

1 Section I : Identification

Rubriques 1 à 8 : nom de l’ancien combattant ou du bénéficiaire, numéro de sécurité sociale de l’ancien combattant, numéro de dossier VA, date de naissance et numéro de service, puis téléphone, e-mail et adresse postale. Le formulaire demande d’inscrire une lettre par case lorsqu’il est rempli à la main ; FileIt les imprime de la même manière.

2 Section II : Remarques

Rédigez votre déclaration. La case de la page 1 se poursuit en page 2 sous « Remarques (suite) » (« Remarks (Continued) »). FileIt répartit pour vous une longue déclaration sur les deux pages et vous indique si elle ne tient pas.

3 Section III : Déclaration et signature

Le signataire certifie que les informations sont exactes et véridiques au meilleur de ses connaissances et selon sa conviction, signe la rubrique 9 et date la rubrique 10.

Erreurs fréquentes à éviter

Oublier le numéro de sécurité sociale ou le numéro de dossier VA, de sorte que la VA ne puisse pas rattacher la déclaration à la demande.
Ne pas préciser quelle demande ou requête de la VA la déclaration vient appuyer.
Oublier de signer la rubrique 9, que le formulaire indique comme obligatoire.
Utiliser ce formulaire pour une déclaration d’un proche ou d’un témoin faite par une autre personne, alors que le formulaire VA 21-10210 est prévu à cet effet.
Envoyer le formulaire à une adresse autre que celle du centre de réception des preuves (Evidence Intake Center) imprimée sur le formulaire.

Après l’avoir rempli

Signez et datez le formulaire, à la main ou au moyen de la signature électronique de FileIt.

Envoyez-le à l’adresse du centre de réception des preuves (Evidence Intake Center) imprimée sur le formulaire, ou utilisez plutôt l’option en ligne de la VA.

Conservez une copie. FileIt classe le PDF rempli dans le dossier de coffre-fort de la personne avec les autres documents relatifs à la demande.

Remplissez VA Form 21-4138 en ligne avec FileIt

Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 20 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort. Signez-le ou envoyez-le pour signature électronique.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

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VA Form 21-4138 : questions fréquentes

À quoi sert le formulaire VA 21-4138 ?

À fournir à la VA des informations supplémentaires à l’appui d’une demande lorsqu’un autre formulaire ou processus de la VA le demande, par exemple sur la situation familiale ou financière, un remboursement après un relevé de frais médicaux ou des précisions sur des incapacités invoquées.

Puis-je envoyer le formulaire VA 21-4138 en ligne ?

La page consacrée aux formulaires de la VA indique que vous pouvez envoyer en ligne une déclaration à l’appui d’une demande au lieu d’envoyer le formulaire papier. FileIt prépare le formulaire papier si vous préférez l’envoyer par courrier.

Où dois-je envoyer le formulaire VA 21-4138 ?

Le formulaire indique de l’envoyer au ministère des Anciens Combattants (Department of Veterans Affairs), centre de réception des preuves (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.

Un ami ou un membre de ma famille peut-il utiliser ce formulaire pour appuyer ma demande ?

La page de la VA indique que le formulaire VA 21-10210, Déclaration d’un tiers ou d’un témoin (Lay/Witness Statement), est prévu pour une déclaration officielle appuyant votre demande ou celle d’une autre personne, parfois appelée déclaration d’un proche ou d’un témoin (« buddy statement »).

Que faire si ma déclaration est plus longue que le formulaire ?

La case Remarques se poursuit en page 2. Si cela ne suffit pas, utilisez un autre formulaire 21-4138 pour la suite.

Suis-je obligé de fournir mon numéro de sécurité sociale ?

L’avis relatif à la loi sur la protection de la vie privée indique que la communication de votre SSN est facultative et que votre refus ne pourra pas, à lui seul, entraîner un refus de prestations, mais que la VA l’utilise pour identifier votre dossier de demande.

Sources officielles

Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) : https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4138-ARE.pdf
Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4138/
Édition affichée sur cette page : VA Form 21-4138, JUL 2024 (OMB No. 2900-0075, expires 07/31/2027) (vérifiée le 2026-10-01).

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-10-01.