VA Form 21-4192 — Demande de renseignements sur l’emploi dans le cadre d’une demande de prestations d’invalidité

Qu’est-ce que VA Form 21-4192 ?

VA Form 21-4192, Demande de renseignements sur l’emploi dans le cadre d’une demande de prestations d’invalidité (Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits), est le formulaire du Department of Veterans Affairs (ministère des Anciens Combattants) qu’un employeur utilise pour transmettre à VA des renseignements sur un vétéran qui demande des prestations d’invalidité. VA.gov indique de l’utiliser si vous êtes employeur et devez transmettre des renseignements sur un vétéran qui demande des prestations d’invalidité au titre de l’Individual Unemployability, et précise que le dernier employeur du vétéran doit le remplir et le soumettre.

La section I identifie l’employeur et le vétéran : nom, numéro de sécurité sociale, numéro de dossier VA et date de naissance. L’employeur remplit les sections II, III et IV : dates d’emploi, type de travail, revenus au cours des 12 mois précédant la dernière date d’emploi, absences dues à l’invalidité, heures travaillées, aménagements accordés en raison de l’âge ou de l’invalidité, motif de fin d’emploi, derniers paiements et paiements forfaitaires, statut de service dans la réserve ou la Garde nationale si le vétéran sert actuellement, ainsi que les prestations de maladie, de retraite ou autres que le vétéran reçoit ou auxquelles il a droit en raison de cet emploi.

L’employeur signe et date le formulaire (rubriques 23A et 23B) et l’envoie par courrier au Department of Veterans Affairs (ministère des Anciens Combattants), Evidence Intake Center (centre de réception des preuves), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, comme l’indique le formulaire. VA.gov propose également une version en ligne.

FileIt vous guide pour chaque rubrique en anglais simple et inscrit les réponses sur le PDF officiel de VA (AUG 2024), en répartissant les dates, le numéro de sécurité sociale et les montants en dollars dans les cases du formulaire et en répétant le SSN en haut de la page 2. L’employeur peut signer avec eSignature, et le PDF final est conservé dans le coffre-fort. FileIt ne transmet jamais rien à VA.

Qui doit remplir VA Form 21-4192 ?

• Les employeurs et anciens employeurs d’un vétéran qui a déposé une demande d’invalidité auprès de VA.
• Les membres du personnel des ressources humaines, de la paie et des avantages sociaux auxquels VA ou un vétéran demande de communiquer des renseignements sur l’emploi.
• Les vétérans qui demandent l’Individual Unemployability et remettent le formulaire à leur dernier employeur.
• Les superviseurs capables de certifier les heures et les fonctions du vétéran, ses absences et les aménagements accordés.
• Les employeurs de vétérans qui servent actuellement dans la réserve ou la Garde nationale (section III).

Quand utiliser VA Form 21-4192

• Lorsqu’un vétéran demande l’Individual Unemployability avec VA Form 21-8940. VA.gov indique que les deux formulaires sont nécessaires.
• Lorsque VA vous envoie le formulaire pour demander des renseignements sur l’emploi d’un vétéran dans le cadre de sa demande d’invalidité.
• Après que le vétéran a cessé de travailler en raison d’une invalidité, pour indiquer son dernier jour travaillé, le motif de fin d’emploi et les paiements finaux.
• Lorsque le vétéran reçoit ou a droit à des prestations de maladie, de retraite ou autres en raison de son emploi.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Le nom complet du vétéran, son numéro de sécurité sociale, son numéro de dossier VA (le cas échéant) et sa date de naissance.
• Le nom et l’adresse de l’employeur.
• Les dates de début et de fin d’emploi ainsi que le type de travail effectué.
• Les revenus avant déductions au cours des 12 mois précédant la dernière date d’emploi.
• Les absences dues à l’invalidité pendant ces 12 mois, ainsi que le nombre d’heures travaillées par jour et par semaine.
• Les aménagements accordés en raison de l’âge ou de l’invalidité, par exemple des tâches moins exigeantes ou un horaire réduit.
• Le motif de fin d’emploi, la date du dernier jour travaillé, ainsi que la date et le montant brut du dernier paiement et de tout paiement forfaitaire.
• Les détails de toute prestation de maladie, de retraite ou autre : type, montant mensuel brut, date de début, date du premier paiement et date de fin prévue.
• Pour un vétéran dans la réserve ou la Garde nationale : son statut de service actuel et l’indication qu’une invalidité l’empêche ou non d’accomplir ses obligations militaires.

Contenu de VA Form 21-4192

L’édition 2024 comporte 2 pages. FileIt le demande en 5 parties, et il est signé par Employer or supervisor – sections ii to iv :

1. Section I: IdentificationVeteran (or va) – section i
2. Section II: Employment informationEmployer or supervisor – sections ii to iv
3. Section III: Reserve or National Guard duty statusEmployer or supervisor – sections ii to iv
4. Section IV: Benefit entitlement and paymentsEmployer or supervisor – sections ii to iv
5. Item 22: Remarks and certificationEmployer or supervisor – sections ii to iv

Comment remplir VA Form 21-4192, étape par étape

1 Section I : Identification (rubriques 1–6)

Indiquez le nom et l’adresse de l’employeur, l’adresse à laquelle le formulaire rempli doit être renvoyé, ainsi que le nom du vétéran (prénom, initiale du deuxième prénom, nom), son numéro de sécurité sociale, son numéro de dossier VA le cas échéant et sa date de naissance. Sur papier, le formulaire demande une lettre par case.

2 Section II : Emploi (rubriques 7–12)

L’employeur indique les dates de début et de fin d’emploi, le type de travail effectué, le montant gagné au cours des 12 mois précédant la dernière date d’emploi (avant déductions), les absences dues à l’invalidité pendant ces 12 mois et le nombre d’heures travaillées par jour et par semaine.

3 Rubriques 13–16 : Aménagements, fin d’emploi et paiements

Décrivez les aménagements accordés au salarié en raison de son âge ou de son invalidité. Si le vétéran ne travaille plus, indiquez pourquoi l’emploi a pris fin (et précisez s’il a pris sa retraite pour invalidité) ainsi que la date du dernier jour travaillé. Indiquez la date et le montant brut du dernier paiement, et précisez si un paiement forfaitaire a été effectué, avec son montant brut et sa date de versement.

4 Section III : Réserve ou Garde nationale (rubrique 17)

Uniquement si le vétéran sert actuellement dans la réserve ou la Garde nationale : indiquez son statut de service actuel et précisez si une invalidité l’empêche d’accomplir ses obligations militaires.

5 Section IV : Prestations (rubriques 18–21)

Indiquez si le vétéran reçoit ou a droit à des prestations de maladie, de retraite ou autres en raison de son emploi. Si oui, indiquez le type de prestation, le montant mensuel brut, la date de début, la date d’émission du premier paiement et, si elle est connue, la date de fin prévue.

6 Remarques, signature et date (rubriques 22–23)

Ajoutez toute remarque. L’employeur ou le superviseur certifie que les déclarations sont exactes et complètes au mieux de ses connaissances et convictions, puis signe (23A, obligatoire) et date (23B) le formulaire.

Erreurs fréquentes à éviter

• Laisser la signature vide. Le formulaire indique que la rubrique 23A est obligatoire.
• Indiquer les revenus après déductions. La rubrique 10 demande le montant avant déductions.
• Utiliser la mauvaise période. Les rubriques 10 et 11 couvrent les 12 mois précédant la dernière date d’emploi.
• Remplir la section III pour un vétéran qui ne sert pas actuellement dans la réserve ou la Garde nationale.
• Répondre Oui à la rubrique 18 sans remplir les rubriques 19 à 21.
• Envoyer le formulaire au mauvais endroit. Le formulaire indique de l’envoyer au Evidence Intake Center de Janesville, Wisconsin.

Après l’avoir rempli

Signez et datez les rubriques 23A et 23B, puis envoyez le formulaire par courrier au Department of Veterans Affairs (ministère des Anciens Combattants), Evidence Intake Center (centre de réception des preuves), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, ou utilisez la version en ligne de VA. Conservez une copie pour vos dossiers.

Si vous êtes le vétéran, remettez le formulaire à votre dernier employeur et remplissez votre propre VA Form 21-8940. Pour obtenir gratuitement de l’aide afin de remplir le formulaire, celui-ci indique le numéro sans frais de VA : 1-800-827-1000.

FileIt conserve le PDF rempli dans le coffre-fort, afin que le vétéran ou l’employeur puisse le retrouver si VA demande des renseignements complémentaires.

VA Form 21-4192 : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) : https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4192-ARE.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4192/
• Édition affichée sur cette page : VA Form 21-4192, AUG 2024 (supersedes JUL 2021), OMB No. 2900-0065, expires 08/31/2027 (vérifiée le 2026-09-28).

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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