VA Form 21-4192 — Solicitud de información laboral para una reclamación de prestaciones por discapacidad (Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits)

¿Qué es VA Form 21-4192?

VA Form 21-4192, Solicitud de información laboral para una reclamación de prestaciones por discapacidad (Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits), es el formulario del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs) que utiliza un empleador para enviar a VA información sobre un veterano que solicita prestaciones por discapacidad. VA.gov indica que debes utilizarlo si eres empleador y necesitas enviar información sobre un veterano que solicita prestaciones por discapacidad por incapacidad individual para trabajar, y que el empleador más reciente del veterano debe completarlo y presentarlo.

La Sección I identifica al empleador y al veterano: nombre, número de la Seguridad Social, número de expediente de VA y fecha de nacimiento. El empleador completa las Secciones II, III y IV: las fechas de empleo, el tipo de trabajo, los ingresos durante los 12 meses anteriores a la última fecha de empleo, el tiempo perdido por discapacidad, las horas trabajadas, cualquier adaptación concedida por la edad o discapacidad, el motivo por el que terminó el empleo, los últimos pagos y los pagos únicos, la situación de servicio en la Reserva o la Guardia Nacional si el veterano presta servicio actualmente, y cualquier prestación por enfermedad, jubilación u otra prestación que el veterano reciba o tenga derecho a recibir debido al trabajo.

El empleador firma y fecha el formulario (ítems 23A y 23B) y lo envía por correo al Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs), Centro de Recepción de Evidencia (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, tal como indica el formulario. VA.gov también ofrece una versión online.

FileIt te guía en cada ítem con un lenguaje sencillo e imprime las respuestas en el propio PDF oficial de VA (AUG 2024), separando las fechas, el número de la Seguridad Social y los importes en dólares en las casillas del formulario y repitiendo el SSN en la parte superior de la página 2. El empleador puede firmar con FileIt eSign y el PDF terminado se guarda en la bóveda. FileIt nunca envía nada a VA.

¿Quién debe completar VA Form 21-4192?

• Empleadores y antiguos empleadores de un veterano que ha presentado una reclamación de discapacidad ante VA.
• Personal de recursos humanos, nóminas y prestaciones al que VA o un veterano pida informar sobre los detalles del empleo.
• Veteranos que solicitan la incapacidad individual para trabajar y entregan el formulario a su empleador más reciente.
• Supervisores que pueden certificar las horas y funciones del veterano, el tiempo perdido y cualquier adaptación concedida.
• Empleadores de veteranos que prestan servicio actualmente en la Reserva o la Guardia Nacional (Sección III).

Cuándo usar VA Form 21-4192

• Cuando un veterano solicita la incapacidad individual para trabajar con VA Form 21-8940. VA.gov indica que se necesitan ambos formularios.
• Cuando VA te envía el formulario para solicitar información laboral sobre la reclamación de discapacidad de un veterano.
• Después de que el veterano deje de trabajar debido a una discapacidad, para informar sobre el último día trabajado, el motivo por el que terminó el empleo y los pagos finales.
• Cuando el veterano recibe, o tiene derecho a recibir, prestaciones por enfermedad, jubilación u otras como consecuencia del empleo.

Qué necesitas antes de empezar

• El nombre completo del veterano, su número de la Seguridad Social, su número de expediente de VA (si lo tiene) y su fecha de nacimiento.
• El nombre y la dirección del empleador.
• Las fechas de inicio y finalización del empleo y el tipo de trabajo realizado.
• Los ingresos antes de las deducciones durante los 12 meses anteriores a la última fecha de empleo.
• El tiempo perdido por discapacidad durante esos 12 meses y las horas trabajadas al día y a la semana.
• Cualquier adaptación concedida por la edad o discapacidad, como tareas más ligeras o un horario reducido.
• El motivo por el que terminó el empleo, la fecha del último día trabajado y la fecha y el importe bruto del último pago y de cualquier pago único.
• Los detalles de cualquier prestación por enfermedad, jubilación u otra: el tipo, el importe mensual bruto y las fechas en que comenzó, se pagó por primera vez y terminará.
• Para un veterano de la Reserva o la Guardia Nacional: su situación actual de servicio y si una discapacidad le impide desempeñar sus funciones militares.

Qué contiene VA Form 21-4192

La edición de 2024 tiene 2 páginas. FileIt lo organiza en 5 partes y lo firman Employer or supervisor – sections ii to iv:

1. Section I: IdentificationVeteran (or va) – section i
2. Section II: Employment informationEmployer or supervisor – sections ii to iv
3. Section III: Reserve or National Guard duty statusEmployer or supervisor – sections ii to iv
4. Section IV: Benefit entitlement and paymentsEmployer or supervisor – sections ii to iv
5. Item 22: Remarks and certificationEmployer or supervisor – sections ii to iv

Cómo completar VA Form 21-4192, paso a paso

1 Sección I: Identificación (ítems 1–6)

Introduce el nombre y la dirección del empleador, la dirección a la que debe devolverse el formulario completado y el nombre del veterano (nombre, inicial del segundo nombre y apellidos), su número de la Seguridad Social, el número de expediente de VA, si corresponde, y la fecha de nacimiento. En papel, el formulario pide una letra por casilla.

2 Sección II: Empleo (ítems 7–12)

El empleador indica las fechas de inicio y finalización del empleo, el tipo de trabajo realizado, el importe ganado durante los 12 meses anteriores a la última fecha de empleo (antes de las deducciones), el tiempo perdido por discapacidad durante esos 12 meses y el número de horas trabajadas al día y a la semana.

3 Ítems 13–16: Adaptaciones, finalización del empleo y pagos

Describe cualquier adaptación concedida al empleado debido a su edad o discapacidad. Si el veterano no trabaja, indica por qué terminó el empleo (y, si se jubiló por discapacidad, indícalo) y la fecha del último día trabajado. Indica la fecha y el importe bruto del último pago, y si se efectuó un pago único, junto con su importe bruto y la fecha de pago.

4 Sección III: Reserva o Guardia Nacional (ítem 17)

Solo si el veterano presta servicio actualmente en la Reserva o la Guardia Nacional: indica su situación actual de servicio y si tiene alguna discapacidad que le impida desempeñar sus funciones militares.

5 Sección IV: Prestaciones (ítems 18–21)

Indica si el veterano recibe o tiene derecho a recibir prestaciones por enfermedad, jubilación u otras como consecuencia del empleo. Si la respuesta es sí, indica el tipo de prestación, el importe mensual bruto, la fecha en que comenzó, la fecha en que se emitió el primer pago y, si se conoce, la fecha en que terminará.

6 Observaciones, firma y fecha (ítems 22–23)

Añade cualquier observación. El empleador o supervisor certifica que las declaraciones son verdaderas y completas según su leal saber y entender, y después firma (23A, obligatorio) y fecha (23B) el formulario.

Errores comunes que debes evitar

• Dejar la firma en blanco. El formulario marca el ítem 23A como obligatorio.
• Indicar los ingresos después de las deducciones. El ítem 10 solicita el importe antes de las deducciones.
• Utilizar el periodo equivocado. Los ítems 10 y 11 abarcan los 12 meses anteriores a la última fecha de empleo.
• Completar la Sección III para un veterano que no presta servicio actualmente en la Reserva o la Guardia Nacional.
• Responder Sí al ítem 18 pero dejar en blanco los ítems 19 a 21.
• Enviar el formulario al lugar equivocado. El formulario indica que debe enviarse por correo al Centro de Recepción de Evidencia en Janesville, Wisconsin.

Después de completarlo

Firma y fecha los ítems 23A y 23B, y después envía el formulario por correo al Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs), Centro de Recepción de Evidencia (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, o utiliza la versión online de VA. Guarda una copia para tus archivos.

Si eres el veterano, entrega el formulario a tu empleador más reciente y presenta tu propio VA Form 21-8940. Para recibir ayuda gratuita para completar el formulario, este incluye el número gratuito de VA, 1-800-827-1000.

FileIt guarda el PDF completado en la bóveda, para que el veterano o el empleador puedan encontrarlo si VA solicita información adicional.

VA Form 21-4192: preguntas frecuentes

Fuentes oficiales

• Formulario en blanco (PDF), publicado por U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4192-ARE.pdf
• Instrucciones y orientación oficiales: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4192/
• Edición mostrada en esta página: VA Form 21-4192, AUG 2024 (supersedes JUL 2021), OMB No. 2900-0065, expires 08/31/2027 (comprobada el 2026-09-28).

FileIt no está afiliado ni cuenta con el respaldo de U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) ni de ningún gobierno. Esta página explica el formulario en términos generales y no constituye asesoramiento jurídico, fiscal ni migratorio. Lee siempre las instrucciones oficiales y comprueba que utilizas la edición que acepta el destinatario. Última revisión de la página: 2026-09-28.

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