Formulario CMS-L564 — Solicitud de información laboral de Medicare

¿Qué es Form CMS-L564?

El formulario CMS-L564, Solicitud de información laboral de Medicare (Medicare Request for Employment Information), es el formulario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) que demuestra a la Seguridad Social (Social Security) que tuviste cobertura de un plan de salud colectivo basada en un empleo actual. Es la forma de demostrar que cumples los requisitos para un Periodo de Inscripción Especial e inscribirte en la Parte B de Medicare después de los 65 años sin esperar al Periodo de Inscripción General, normalmente cuando tú o tu cónyuge seguían trabajando al adquirir por primera vez el derecho a Medicare.

El formulario tiene dos partes. Tú completas la Sección A con tu nombre y número de la Seguridad Social, el nombre y número del empleado si la cobertura procedía del trabajo de otra persona (como tu cónyuge), y el nombre y la dirección del empleador. Después, el empleador completa y firma la Sección B: si tenías cobertura de su plan de salud colectivo (o un Acuerdo de Banco de Horas), los meses en que comenzaron y terminaron la cobertura y el empleo, y el cargo y número de teléfono de un representante de la empresa.

El formulario indica que debes haber tenido cobertura de un plan de salud colectivo a través de tu empleo actual o el de tu cónyuge desde el primer mes en que reuniste los requisitos para la Parte B, y que la cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses. Envías por correo o fax el formulario completado, junto con tu solicitud de la Parte B (Formulario CMS-40B), a tu oficina local de la Seguridad Social.

FileIt te guía por ambas partes en un lenguaje claro e imprime las respuestas en el propio PDF oficial de CMS (Revisado 03/2025), separando los números de la Seguridad Social y las fechas de mes/año en las casillas del formulario. La parte del empleador se puede firmar con FileIt eSign, y el PDF terminado se guarda en tu bóveda junto al CMS-40B. FileIt nunca presenta nada ante la Seguridad Social.

¿Quién debe completar Form CMS-L564?

• Personas de 65 años o más que aplazaron la Parte B porque tenían cobertura médica a través de su propio empleo actual.
• Personas que aplazaron la Parte B porque tenían cobertura a través del empleo actual de su cónyuge.
• Personas que tienen Medicare por una discapacidad y cuentan con cobertura de un plan de salud colectivo grande basada en su empleo actual, el de su cónyuge o el de un familiar.
• Personas jubiladas y personas que perdieron la cobertura laboral en los últimos 8 meses y ahora quieren inscribirse en la Parte B.
• Empleadores y administradores de prestaciones a quienes un empleado (o el cónyuge de un empleado) pide confirmar las fechas de cobertura.
• Miembros de planes sindicales cubiertos mediante un Acuerdo de Banco de Horas (Hours Bank Arrangement).

Cuándo usar Form CMS-L564

• Cuando tú o tu cónyuge dejéis de trabajar, o termine la cobertura laboral, y quieras inscribirte en la Parte B. Medicare.gov indica que tu Periodo de Inscripción Especial de 8 meses comienza cuando dejas de trabajar, aunque elijas COBRA u otra cobertura.
• Antes de jubilarte, si quieres que la Parte B comience cuando termine tu seguro médico laboral. Medicare.gov indica que debes inscribirte el mes anterior a aquel en que tú o tu cónyuge planeáis jubilaros.
• Mientras sigas cubierto por un plan del empleador, si eliges añadir ahora la Parte B.
• Siempre que envíes el Formulario CMS-40B durante un Periodo de Inscripción Especial: ambos formularios se presentan juntos.

Qué necesitas antes de empezar

• Tu nombre completo y número de la Seguridad Social.
• Si la cobertura procedía del trabajo de otra persona (como tu cónyuge): el nombre y el número de la Seguridad Social de ese empleado.
• El nombre y la dirección completa del empleador.
• Del empleador: el mes y el año en que comenzó la cobertura de tu plan de salud colectivo y, si terminó, cuándo terminó.
• Del empleador: los meses que el empleado trabajó allí y si sigue empleado.
• Para un plan de salud colectivo grande cuando el solicitante tiene una discapacidad: todos los meses en que el plan fue el pagador principal.
• Para un Acuerdo de Banco de Horas: si te quedan horas reservadas y cuándo terminaron o se utilizarán.
• El cargo y el número de teléfono del representante de la empresa que firma la Sección B.

Qué contiene Form CMS-L564

La edición de 2025 tiene 2 páginas. FileIt lo organiza en 5 partes y lo firman Employer (company official):

1. Section A: The person signing up for Part BApplicant (the person signing up for part b)
2. Section B: What kind of coverageEmployer (company official)
3. Section B: For employer group health plansEmployer (company official)
4. Section B: For Hours Bank ArrangementsEmployer (company official)
5. Section B: Company officialEmployer (company official)

Cómo completar Form CMS-L564, paso a paso

1 Sección A: Datos tuyos y del empleador

Introduce tu nombre y número de la Seguridad Social. Si la cobertura procede del trabajo de otra persona, como tu cónyuge, indica también el nombre y el número de la Seguridad Social de ese empleado; deja estos campos en blanco si procede de tu propio trabajo. Después, indica el nombre y la dirección del empleador, incluidos la ciudad, el estado y el código postal.

2 Sección B: Cobertura de un plan de salud colectivo

El empleador indica si estás (o estabas) cubierto por su plan de salud colectivo, proporciona el mes y el año en que comenzó la cobertura e indica si terminó y cuándo. También proporciona los meses que el empleado trabajó para la empresa o marca que sigue empleado.

3 Sección B: Plan de salud colectivo grande y discapacidad

Si el empleador tiene un plan de salud colectivo grande y el solicitante tiene una discapacidad, el empleador enumera todos los meses en que su plan fue el pagador principal, indicando un mes de inicio y otro de finalización.

4 Sección B: Acuerdos de Banco de Horas

Solo para coberturas mediante un Acuerdo de Banco de Horas (Hours Bank Arrangement): si estás (o estabas) cubierto por uno, si te quedan horas reservadas y el mes en que terminaron o se utilizarán esas horas. FileIt pregunta qué tipo de cobertura es y muestra solo las preguntas que corresponden.

5 Firma del representante de la empresa

Todos los empleadores: un representante de la empresa firma y fecha la Sección B e indica su cargo y número de teléfono, para que la Seguridad Social pueda comprobar la información si es necesario.

6 Envíalo junto con tu CMS-40B

Envía por correo o fax el formulario completado junto con tu Solicitud de inscripción en Medicare (Application for Enrollment in Medicare, CMS-40B) a tu oficina local de la Seguridad Social. Puedes encontrar una oficina en SSA.gov/locator.

Errores comunes que debes evitar

• Enviar el CMS-L564 por separado. Debe presentarse junto con tu solicitud de la Parte B, el Formulario CMS-40B.
• Esperar demasiado. El formulario indica que tu cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses.
• Contar COBRA o la cobertura de jubilado como cobertura basada en un empleo actual. Medicare.gov indica que el Periodo de Inscripción Especial comienza cuando dejas de trabajar, aunque elijas COBRA.
• Introducir el nombre y el número del empleado cuando la cobertura procede de tu propio trabajo. Esas líneas son solo para coberturas procedentes del empleo de otra persona.
• Dejar la Sección B sin firmar. Un representante de la empresa debe firmarla y fecharla.
• Indicar fechas completas cuando el formulario pide mes y año (mm/yyyy).

Después de completarlo

Imprime la Sección A (o comparte el PDF de FileIt) y pide a tu empleador que complete, firme y feche la Sección B.

Envía por correo o fax el CMS-L564 firmado junto con tu CMS-40B a tu oficina local de la Seguridad Social. Guarda copias de ambos.

Medicare.gov indica que la cobertura comienza el mes posterior a aquel en que la Seguridad Social (o la Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board)) recibe tus formularios completados cuando te inscribes durante los 8 meses posteriores a la cobertura laboral. FileIt guarda ambos PDF en tu bóveda, donde también puedes guardar tu tarjeta de Medicare cuando llegue.

Form CMS-L564: preguntas frecuentes

Fuentes oficiales

• Formulario en blanco (PDF), publicado por Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms-l564e.pdf
• Instrucciones y orientación oficiales: https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• Edición mostrada en esta página: Form CMS-L564 (Revised 03/2025), OMB No. 0938-0787, expires 03/2028 (comprobada el 2026-09-28).

FileIt no está afiliado ni cuenta con el respaldo de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ni de ningún gobierno. Esta página explica el formulario en términos generales y no constituye asesoramiento jurídico, fiscal ni migratorio. Lee siempre las instrucciones oficiales y comprueba que utilizas la edición que acepta el destinatario. Última revisión de la página: 2026-09-28.

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