النموذج CMS-L564 — طلب معلومات العمل لبرنامج Medicare (Medicare Request for Employment Information)

ما هو Form CMS-L564؟

النموذج CMS-L564، طلب معلومات العمل لبرنامج Medicare (Medicare Request for Employment Information)، هو نموذج مراكز خدمات Medicare وMedicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) (CMS) الذي يوضح لـ Social Security أنك كنت مشمولًا بخطة صحية جماعية بسبب عمل حالي. وهو الوسيلة لإثبات أهليتك لفترة تسجيل خاصة للاشتراك في Medicare Part B بعد سن 65، من دون انتظار فترة التسجيل العامة، وعادةً عندما كنت أنت أو زوجك/زوجتك لا تزالون تعملون عند بدء أهليتك لـ Medicare.

يتكون النموذج من جزأين. تعبئ Section A باسمك ورقم Social Security، واسم الموظف ورقمه إذا جاءت التغطية من وظيفة شخص آخر (مثل زوجك/زوجتك)، واسم صاحب العمل وعنوانه. ثم يعبئ صاحب العمل Section B ويوقّعه، موضحًا ما إذا كنت مشمولًا بخطته الصحية الجماعية (أو بترتيب بنك الساعات)، وأشهر بدء وانتهاء التغطية والعمل، والمسمى الوظيفي ورقم هاتف مسؤول الشركة.

ينص النموذج على أنه يجب أن تكون قد تمتعت بتغطية خطة صحية جماعية من خلال عملك الحالي أو عمل زوجك/زوجتك الحالي منذ أول شهر أصبحت فيه مؤهلًا لـ Part B، وألا تكون التغطية قد انتهت منذ أكثر من 8 أشهر. ترسل النموذج المكتمل بالبريد أو الفاكس، مع طلب Part B (النموذج CMS-40B)، إلى مكتب Social Security المحلي.

يرشدك FileIt خلال الجزأين بلغة واضحة، ويطبع الإجابات على ملف PDF الرسمي الخاص بـ CMS (مراجعة 03/2025)، مع تقسيم أرقام Social Security وتواريخ الشهر/السنة إلى خانات النموذج. ويمكن توقيع جزء صاحب العمل باستخدام FileIt eSign، ثم يُحفظ ملف PDF المكتمل في خزنتك بجوار CMS-40B. لا يرسل FileIt أي شيء إلى Social Security.

من يحتاج إلى تعبئة Form CMS-L564؟

• الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر وأجّلوا Part B لأنهم كانوا مشمولين بتغطية صحية من خلال وظيفتهم الحالية.
• الأشخاص الذين أجّلوا Part B لأنهم كانوا مشمولين من خلال وظيفة زوجهم/زوجتهم الحالية.
• الأشخاص المشمولون بـ Medicare بسبب إعاقة، ولديهم تغطية خطة صحية جماعية كبيرة تستند إلى عملهم الحالي أو عمل زوجهم/زوجتهم أو أحد أفراد أسرتهم.
• المتقاعدون والأشخاص الذين فقدوا التغطية الوظيفية خلال آخر 8 أشهر ويريدون الآن الاشتراك في Part B.
• أصحاب العمل ومسؤولو المزايا الذين يطلب منهم موظف (أو زوج/زوجة موظف) تأكيد تواريخ التغطية.
• أعضاء خطط النقابات المشمولون بترتيب بنك الساعات.

متى يُستخدم Form CMS-L564

• عندما تتوقف أنت أو زوجك/زوجتك عن العمل، أو تنتهي التغطية الوظيفية، وتريد التسجيل في Part B. يوضح Medicare.gov أن فترة التسجيل الخاصة البالغة 8 أشهر تبدأ عند توقفك عن العمل، حتى إذا اخترت COBRA أو تغطية أخرى.
• قبل التقاعد، إذا كنت تريد أن يبدأ Part B عند انتهاء تأمينك الصحي الوظيفي. يوضح Medicare.gov أن عليك التسجيل في الشهر الذي يسبق الشهر الذي تخطط فيه أنت أو زوجك/زوجتك للتقاعد.
• أثناء استمرار تغطيتك بخطة صاحب العمل، إذا اخترت إضافة Part B الآن.
• كلما أرسلت النموذج CMS-40B خلال فترة تسجيل خاصة: فالنموذجان يُرسلان معًا.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسمك الكامل ورقم Social Security.
• إذا جاءت التغطية من وظيفة شخص آخر (مثل زوجك/زوجتك): اسم ذلك الموظف ورقم Social Security الخاص به.
• اسم صاحب العمل وعنوانه الكامل.
• من صاحب العمل: الشهر والسنة اللذان بدأت فيهما تغطية خطتك الصحية الجماعية، وإذا انتهت، متى انتهت.
• من صاحب العمل: الأشهر التي عمل فيها الموظف لديه، وما إذا كان لا يزال موظفًا.
• بالنسبة إلى خطة صحية جماعية كبيرة عندما يكون مقدم الطلب من ذوي الإعاقة: جميع الأشهر التي كانت فيها الخطة هي الجهة الدافعة الأساسية.
• بالنسبة إلى ترتيب بنك الساعات: ما إذا كانت لديك ساعات متبقية في الاحتياط، ومتى انتهت أو ستُستخدم.
• المسمى الوظيفي ورقم هاتف مسؤول الشركة الذي يوقّع Section B.

محتويات Form CMS-L564

يتكون إصدار 2025 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء، ويوقّعه Employer (company official):

1. Section A: The person signing up for Part BApplicant (the person signing up for part b)
2. Section B: What kind of coverageEmployer (company official)
3. Section B: For employer group health plansEmployer (company official)
4. Section B: For Hours Bank ArrangementsEmployer (company official)
5. Section B: Company officialEmployer (company official)

طريقة تعبئة Form CMS-L564 خطوة بخطوة

1 Section A: معلومات عنك وعن صاحب العمل

أدخل اسمك ورقم Social Security. إذا كانت التغطية من خلال وظيفة شخص آخر، مثل زوجك/زوجتك، فأدخل اسم ذلك الموظف ورقم Social Security الخاص به أيضًا؛ واترك هذه الخانات فارغة إذا كانت التغطية من وظيفتك أنت. ثم أدخل اسم صاحب العمل وعنوانه، بما في ذلك المدينة والولاية والرمز البريدي.

2 Section B: تغطية الخطة الصحية الجماعية

يجيب صاحب العمل عما إذا كنت مشمولًا (أو كنت مشمولًا) بخطته الصحية الجماعية، ويدخل الشهر والسنة اللذين بدأت فيهما التغطية، ويذكر ما إذا كانت التغطية قد انتهت ومتى. كما يذكر الأشهر التي عمل فيها الموظف لدى الشركة، أو يحدد أنه لا يزال موظفًا.

3 Section B: الخطة الصحية الجماعية الكبيرة والإعاقة

إذا كان صاحب العمل يوفر خطة صحية جماعية كبيرة وكان مقدم الطلب من ذوي الإعاقة، فيسرد صاحب العمل جميع الأشهر التي كانت فيها خطته الصحية الجماعية هي الجهة الدافعة الأساسية، مع تحديد شهر البداية وشهر النهاية.

4 Section B: ترتيبات بنك الساعات

ينطبق هذا فقط على التغطية من خلال ترتيب بنك الساعات: ما إذا كنت مشمولًا (أو كنت مشمولًا) به، وما إذا كانت لديك ساعات متبقية في الاحتياط، والشهر الذي انتهت فيه ساعات الاحتياط أو ستُستخدم فيه. يسألك FileIt عن نوع التغطية ويعرض الأسئلة المنطبقة فقط.

5 توقيع مسؤول الشركة

جميع أصحاب العمل: يوقّع مسؤول في الشركة Section B ويؤرخه، ويدخل مسماه الوظيفي ورقم هاتفه، حتى تتمكن Social Security من التحقق من المعلومات عند الحاجة.

6 أرسله مع CMS-40B

أرسل النموذج المكتمل بالبريد أو الفاكس مع طلب التسجيل في Medicare (CMS-40B) إلى مكتب Social Security المحلي. يمكنك العثور على مكتب عبر SSA.gov/locator.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• إرسال CMS-L564 بمفرده. يجب إرساله مع طلب Part B، النموذج CMS-40B.
• الانتظار طويلًا. ينص النموذج على ألا تكون تغطيتك قد انتهت منذ أكثر من 8 أشهر.
• اعتبار COBRA أو تغطية المتقاعدين تغطيةً قائمة على عمل حالي. يوضح Medicare.gov أن فترة التسجيل الخاصة تبدأ عند توقفك عن العمل، حتى إذا اخترت COBRA.
• إدخال اسم الموظف ورقمه عندما تكون التغطية من وظيفتك أنت. هذه الأسطر مخصصة فقط للتغطية من خلال عمل شخص آخر.
• ترك Section B دون توقيع. يجب أن يوقّعه مسؤول في الشركة ويؤرخه.
• إدخال تواريخ كاملة عندما يطلب النموذج الشهر والسنة (mm/yyyy).

بعد تعبئته

اطبع Section A (أو شارك ملف PDF من FileIt)، واطلب من صاحب العمل تعبئة Section B وتوقيعه وتأريخه.

أرسل CMS-L564 الموقّع بالبريد أو الفاكس مع CMS-40B إلى مكتب Social Security المحلي. واحتفظ بنسختين من كليهما.

يوضح Medicare.gov أن التغطية تبدأ في الشهر الذي يلي استلام Social Security (أو مجلس تقاعد السكك الحديدية (Railroad Retirement Board)) لنماذجك المكتملة عند التسجيل خلال فترة الأشهر الثمانية التالية للتغطية الوظيفية. يحتفظ FileIt بملفي PDF في خزنتك، حيث يمكنك أيضًا حفظ بطاقة Medicare بعد وصولها.

Form CMS-L564: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms-l564e.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Form CMS-L564 (Revised 03/2025), OMB No. 0938-0787, expires 03/2028 (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته