النموذج SS-5 — طلب بطاقة الضمان الاجتماعي

ما هو Form SS-5؟

النموذج SS-5، طلب بطاقة الضمان الاجتماعي (Application for a Social Security Card)، هو النموذج المعتمد لدى إدارة الضمان الاجتماعي (Social Security Administration (SSA)) لثلاثة أغراض: التقدّم للحصول على بطاقة ضمان اجتماعي أصلية (أي أول رقم ضمان اجتماعي)، والحصول على بطاقة بديلة، وتغيير أو تصحيح المعلومات في سجل رقم الضمان الاجتماعي، مثل تغيير الاسم القانوني بعد الزواج أو الطلاق، أو تغيير الجنسية، أو تصحيح تاريخ الميلاد. وكما يوضح النموذج، فإن التقديم للحصول على بطاقة ضمان اجتماعي مجاني.

يتكوّن الطلب نفسه من صفحة واحدة (الصفحة 5 من النموذج)؛ وتشرح الصفحات الأربع الأولى مستندات الإثبات التي تحتاج إليها. لا تقبل SSA إلا المستندات الأصلية أو النسخ المصدّقة من الجهة التي أصدرتها، وليس صور المستندات أو النسخ الموثّقة لدى كاتب العدل، كما تعيد إليك أي مستندات ترسلها. تأخذ الطلب الموقّع مع مستنداتك أو ترسله بالبريد إلى أحد مكاتب الضمان الاجتماعي. وإذا كنت تبلغ 12 عامًا أو أكثر ولم يسبق لك الحصول على رقم ضمان اجتماعي، فيجب أن تتقدّم شخصيًا.

يرشدك FileIt خلال البنود الـ18 جميعها بلغة واضحة، ويطبع إجاباتك على ملف PDF الرسمي الأصلي الخاص بـSSA (إصدار 12-2024). ويملأ مسبقًا الأسماء وتواريخ الميلاد من سجلات الأشخاص في خزنتك، ما يساعدك عند التقديم لطفل، ويقسّم أرقام الضمان الاجتماعي على خانات النموذج، ويحفظ ملف PDF المكتمل في مجلد خزنة ذلك الشخص. تطبعه وتوقّعه بالحبر وتسلّمه بنفسك؛ ولا يرسل FileIt أي شيء إلى SSA.

من يحتاج إلى تعبئة Form SS-5؟

• الوالدان اللذان يريدان الحصول على رقم ضمان اجتماعي لطفل لم يُمنح رقمًا عند الولادة، أو لطفل متبنّى.
• الأشخاص الذين فقدوا بطاقتهم أو تعرّضت للسرقة أو التلف ويحتاجون إلى بطاقة بديلة.
• أي شخص غيّر اسمه قانونيًا، مثلًا بعد الزواج أو الطلاق أو بموجب أمر قضائي، ويحتاج إلى مطابقة سجلات SSA لاسمه الجديد.
• المواطنون المتجنّسون والمهاجرون الذين تغيّرت جنسيتهم أو حالة تصريح العمل لديهم.
• غير المواطنين الحاصلين على تصريح عمل من وزارة الأمن الداخلي (Department of Homeland Security) الذين يتقدّمون للحصول على أول رقم لهم.
• الأشخاص الذين يظهر في سجل الضمان الاجتماعي الخاص بهم تاريخ ميلاد غير صحيح أو معلومات أخرى غير دقيقة.
• الأوصياء القانونيون والأقارب الذين يتقدّمون نيابةً عن شخص لا يستطيع التقديم بنفسه.

متى يُستخدم Form SS-5

• قبل بدء وظيفة، عندما يحتاج صاحب العمل إلى رقم الضمان الاجتماعي الخاص بك.
• بعد تغيير قانوني للاسم، حتى تُسجَّل أرباحك بصورة صحيحة وتحمل بطاقتك اسمك الجديد.
• عندما تصبح مواطنًا أمريكيًا، حتى تتمكّن SSA من تحديث سجلك.
• عندما تُفقد بطاقتك أو تُسرق أو تتلف. يقتصر إصدار البطاقات البديلة على 3 مرات في السنة الميلادية و10 مرات طوال الحياة، من دون احتساب التغييرات القانونية للاسم أو تغييرات تصريح العمل.
• عندما يحتاج طفل إلى رقم لأغراض ضريبية أو مصرفية أو للحصول على مزايا، ولم يُخصَّص له رقم عند الولادة.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• إثبات العمر، وعادةً ما يكون شهادة الميلاد (وقد تُقبل في بعض الحالات سجلات مستشفى أمريكي، أو سجل ديني، أو جواز سفر، أو حكم تبنٍّ نهائي).
• إثبات الهوية باسمك القانوني، على أن يكون ساريًا وغير منتهي الصلاحية: رخصة قيادة أمريكية، أو بطاقة هوية لغير السائقين صادرة عن الولاية، أو جواز سفر أمريكي.
• إثبات الجنسية الأمريكية (شهادة ميلاد أمريكية أو جواز سفر أمريكي، أو تقرير قنصلي عن الميلاد، أو شهادة الجنسية، أو شهادة التجنّس)، أو مستند هجرة حالي صادر عن وزارة الأمن الداخلي (DHS)، مثل النموذج I-551 أو I-94 أو I-766.
• لتغيير الاسم: مستند حديث يوضح اسمك القديم والجديد معًا، مثل شهادة زواج أو حكم طلاق أو أمر قضائي.
• رقم الضمان الاجتماعي الخاص بك، إذا سبق تخصيص رقم لك.
• مكان الميلاد (المدينة والولاية أو الدولة الأجنبية، من دون اختصار) وتاريخ الميلاد.
• اسما والديك، وبالنسبة إلى طفل دون 18 عامًا يتقدّم للحصول على بطاقة أصلية، رقما الضمان الاجتماعي الخاصان بهما.
• عنوان بريدي يمكنك استلام البطاقة فيه بعد 7 إلى 14 يومًا من الآن، ورقم هاتف خلال ساعات النهار.
• إذا كنت تتقدّم نيابةً عن شخص آخر، إثبات صلاحيتك للتوقيع، بالإضافة إلى إثبات هويتك أنت.

محتويات Form SS-5

يتكون إصدار 2024 من 5 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 7 أجزاء:

1. What you're applying forApplicant (or the parent or guardian applying for them)
2. Items 1–2: Name and Social Security numberApplicant (or the parent or guardian applying for them)
3. Items 3–8: Birth, citizenship and personal detailsApplicant (or the parent or guardian applying for them)
4. Items 9–10: ParentsApplicant (or the parent or guardian applying for them)
5. Items 11–13: Earlier cardsApplicant (or the parent or guardian applying for them)
6. Items 14–16: Date, phone and mailing addressApplicant (or the parent or guardian applying for them)
7. Items 17–18: Signature and relationshipApplicant (or the parent or guardian applying for them)

طريقة تعبئة Form SS-5 خطوة بخطوة

1 البند 1: الاسم

أدخل الاسم الذي سيظهر على البطاقة: الاسم الأول، والاسم الأوسط الكامل، واسم العائلة. ينبغي أن يكون هذا اسمك القانوني كما يظهر في مستند هويتك. إذا كان اسمك عند الولادة مختلفًا، فاكتب اسمك الكامل عند الولادة في السطر الثاني، واذكر أي أسماء أخرى استخدمتها، مثل اسم عائلة سابق بعد الزواج.

2 البندان 2 و3: رقم الضمان الاجتماعي المخصّص سابقًا

إذا كان لدى الشخص المذكور في البند 1 رقم ضمان اجتماعي بالفعل، فأدخله. اتركه فارغًا إذا كنت تتقدّم للحصول على أول رقم. يعرض FileIt هذا البند عندما تختار طلب بطاقة بديلة أو تغيير السجل.

3 البندان 3 و4: مكان وتاريخ الميلاد

أدخل مدينة الميلاد والولاية أو الدولة الأجنبية التي وُلدت فيها، من دون اختصار (Pennsylvania، وليس PA). البند 4 هو تاريخ الميلاد، مع كتابة السنة كاملة بأرقامها الأربعة.

4 البند 5: الجنسية

اختر خيارًا واحدًا: مواطن أمريكي، أجنبي مقيم مصرح له بالعمل، أجنبي مقيم غير مصرح له بالعمل، أو غير ذلك. إذا اخترت «غير مصرح له بالعمل» أو «غير ذلك»، فيجب أن تحضر مستندًا من جهة حكومية أمريكية اتحادية أو تابعة للولاية أو محلية يوضح سبب حاجتك إلى رقم ضمان اجتماعي وأنك تستوفي جميع متطلبات الميزة الحكومية. يوضح النموذج أن معظم الجهات لا تشترط رقم ضمان اجتماعي، لذا تواصل مع SSA لمعرفة ما إذا كان سببك مؤهلًا.

5 البنود من 6 إلى 8: الأصل العرقي والعرق والجنس

الإفصاح عن الأصل العرقي (البند 6) والعرق (البند 7) اختياري ولا يؤثر في القرار بشأن طلبك؛ وتجمعهما SSA لأغراض البحث والإحصاءات. وبالنسبة إلى العرق، يمكنك اختيار خيار واحد أو أكثر. ويسأل البند 8 عن الجنس.

6 البندان 9 و10: الوالدان

اذكر اسم الأم عند ولادتها واسم الأب، مع الاسم الأول والاسم الأوسط الكامل واسم العائلة. إذا كنت تتقدّم للحصول على بطاقة أصلية لطفل دون 18 عامًا، فيجب أن تذكر رقمي الضمان الاجتماعي للوالدين، ما لم يكن أحدهما لم يُخصَّص له رقم من قبل. إذا لم يكن الرقم معروفًا ولا يمكنك الحصول عليه، فاختر «غير معروف».

7 البنود من 11 إلى 13: البطاقات السابقة

يسأل البند 11 عمّا إذا كان الشخص، أو أي شخص يتصرّف نيابةً عنه، قد قدّم من قبل طلبًا للحصول على بطاقة ضمان اجتماعي أو حصل عليها: نعم، لا، أو لا أعرف. إذا كانت الإجابة نعم، فاكتب في البند 12 الاسم الظاهر على أحدث بطاقة، وفي البند 13 أي تاريخ ميلاد مختلف استُخدم في طلب سابق. املأ البند 13 فقط إذا كان تاريخ الميلاد في سجل الضمان الاجتماعي مختلفًا عن البند 4، وأحضر ما يثبت التاريخ الوارد في البند 4. إذا أجبت «لا أعرف»، فتجاوز إلى البند 14.

8 البنود من 14 إلى 16: التاريخ والهاتف والعنوان البريدي

البند 14 هو تاريخ اليوم، أي التاريخ الذي توقّع فيه. والبند 15 هو رقم هاتف خلال ساعات النهار مع رمز المنطقة. أما البند 16 فهو العنوان البريدي الذي يمكنك استلام بطاقتك فيه بعد 7 إلى 14 يومًا من الآن: عنوان الشارع، ورقم الشقة، أو صندوق البريد أو المسار الريفي، والمدينة، والولاية أو الدولة الأجنبية، والرمز البريدي، من دون اختصار.

9 البندان 17 و18: التوقيع وصلة القرابة

وقّع في البند 17 بالحبر الأسود أو الأزرق. إذا كنت تبلغ 18 عامًا أو أكثر وقادرًا جسديًا وذهنيًا على قراءة الطلب وإكماله، فيجب أن توقّعه بنفسك. إذا كنت دون 18 عامًا، فيمكنك التوقيع بنفسك أو يمكن لأحد والديك أو وصيّك القانوني التوقيع نيابةً عنك. وإذا كنت أكبر من 18 عامًا وغير قادر على التوقيع، فيمكن عمومًا لوصيّك القانوني أو أحد والديك أو أقربائك المقرّبين التوقيع. وإذا لم تستطع توقيع اسمك، فاستخدم علامة «X» واطلب من شخصين التوقيع كشاهدين بجانب العلامة. لا تضف أي شيء آخر في سطر التوقيع.

يسأل البند 18 عن صلة الموقّع بالشخص المذكور في البند 1: نفسه، أو أحد الوالدين بالولادة أو بالتبنّي، أو وصي قانوني، أو صلة أخرى (اذكرها).

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• إرسال صور أو نسخ موثّقة لدى كاتب العدل من المستندات. لا تقبل SSA إلا المستندات الأصلية أو النسخ المصدّقة من الجهة التي أصدرتها.
• استخدام شهادة الميلاد لإثبات الهوية. يوضح النموذج أنه لا يجوز استخدام شهادة الميلاد، أو شهادة ميلاد تذكارية صادرة عن مستشفى، أو قسيمة بطاقة الضمان الاجتماعي، أو سجل الضمان الاجتماعي كإثبات للهوية.
• إرسال طلب الحصول على أول رقم بالبريد عندما تبلغ 12 عامًا أو أكثر. يجب أن تتقدّم شخصيًا.
• إغفال رقمي الضمان الاجتماعي للوالدين في الطلب الأصلي لطفل دون 18 عامًا، بدلًا من اختيار «غير معروف» عندما يتعذر الحصول على رقم.
• اختصار مكان الميلاد أو العنوان البريدي، إذ يطلب النموذج عدم اختصارهما.
• ذكر عنوان لن تتمكّن من استلام البريد فيه خلال 7 إلى 14 يومًا.
• التوقيع على طلب شخص آخر من دون إحضار ما يثبت صلاحيتك للتوقيع.
• دفع المال لشخص كي يتقدّم بالطلب نيابةً عنك. التقديم للحصول على بطاقة ضمان اجتماعي مجاني.

بعد تعبئته

اطبع الطلب على ورق مقاس 8.5 x 11 بوصة (أو A4)، كما يطلب النموذج، ووقّع البند 17 بالحبر الأسود أو الأزرق. يوضح النموذج أنه يمكنك في معظم الحالات أخذ الطلب الموقّع مع مستنداتك أو إرساله بالبريد إلى أي مكتب للضمان الاجتماعي أو مركز لبطاقات الضمان الاجتماعي. وستُعاد إليك أي مستندات ترسلها بالبريد. وإذا كنت تبلغ 12 عامًا أو أكثر ولم يسبق لك الحصول على رقم ضمان اجتماعي، فتقدّم شخصيًا.

تُرسل بطاقتك بالبريد إلى العنوان الوارد في البند 16، لذا تأكد من أنه عنوان ستستلم فيه البريد خلال الأسابيع المقبلة. وعند وصولها، احتفظ بها في مكان آمن بدلًا من محفظتك؛ إذ ينصح النموذج بعدم حمل بطاقتك معك وعدم أخذها إلا عندما يتعين عليك إبرازها، مثل بدء وظيفة جديدة أو فتح حساب مصرفي.

يحتفظ FileIt بملف PDF الخاص بالطلب المكتمل في خزنتك، ويمكنك حفظ نسخة ممسوحة ضوئيًا من البطاقة الجديدة إلى جانبه. وإذا غيّرت اسمك مرة أخرى أو تغيّرت حالة جنسيتك، فستملأ نموذج SS-5 جديدًا.

Form SS-5: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ss-5.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.ssa.gov/number-card
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: SS-5 (12-2024) UF, OMB No. 0960-0066 (تم التحقق منه في 2026-09-26).

لا يرتبط FileIt بـ Social Security Administration (SSA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-26.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته