Borang CMS-L564 — Permintaan Maklumat Pekerjaan Medicare

Apakah Form CMS-L564?

Borang CMS-L564, Permintaan Maklumat Pekerjaan Medicare (Medicare Request for Employment Information), ialah borang Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) yang menunjukkan kepada Social Security bahawa anda mempunyai perlindungan pelan kesihatan berkumpulan berdasarkan pekerjaan semasa. Borang ini digunakan untuk membuktikan bahawa anda layak mendapat Tempoh Pendaftaran Khas bagi mendaftar Medicare Part B selepas berumur 65 tahun tanpa menunggu Tempoh Pendaftaran Umum, biasanya apabila anda atau pasangan anda masih bekerja ketika anda mula-mula layak untuk Medicare.

Borang ini mempunyai dua bahagian. Anda melengkapkan Seksyen A dengan nama dan nombor Social Security anda, nama dan nombor pekerja jika perlindungan datang daripada pekerjaan orang lain (seperti pasangan anda), serta nama dan alamat majikan. Majikan kemudian melengkapkan dan menandatangani Seksyen B: sama ada anda dilindungi di bawah pelan kesihatan berkumpulan mereka (atau Aturan Bank Jam), bulan perlindungan dan pekerjaan bermula dan berakhir, serta jawatan dan nombor telefon pegawai syarikat.

Borang ini menyatakan bahawa anda mestilah mempunyai perlindungan pelan kesihatan berkumpulan melalui pekerjaan semasa anda atau pasangan anda sejak bulan pertama anda layak untuk Part B, dan perlindungan itu mestilah tidak berakhir lebih daripada 8 bulan lalu. Anda mengepos atau memfaks borang yang telah lengkap, bersama permohonan Part B (Borang CMS-40B), ke pejabat Social Security tempatan anda.

FileIt membimbing anda mengisi kedua-dua bahagian dalam bahasa yang mudah dan mencetak jawapan ke dalam PDF rasmi CMS sendiri (Disemak 03/2025), termasuk membahagikan nombor Social Security serta tarikh bulan/tahun ke dalam kotak borang. Bahagian majikan boleh ditandatangani dengan eSignature, dan PDF yang telah siap disimpan dalam peti simpanan anda bersebelahan CMS-40B anda. FileIt tidak pernah menghantar apa-apa kepada Social Security.

Siapa yang perlu mengisi Form CMS-L564?

• Orang berumur 65 tahun atau lebih yang menangguhkan Part B kerana mempunyai perlindungan kesihatan melalui pekerjaan semasa mereka sendiri.
• Orang yang menangguhkan Part B kerana dilindungi melalui pekerjaan semasa pasangan mereka.
• Orang yang mempunyai Medicare kerana ketidakupayaan dan mempunyai perlindungan pelan kesihatan berkumpulan besar berdasarkan pekerjaan semasa mereka sendiri, pasangan atau ahli keluarga.
• Pesara dan orang yang kehilangan perlindungan berasaskan pekerjaan dalam tempoh 8 bulan lalu dan kini mahukan Part B.
• Majikan dan pentadbir manfaat yang diminta oleh pekerja (atau pasangan pekerja) untuk mengesahkan tarikh perlindungan.
• Ahli pelan kesatuan yang dilindungi melalui Aturan Bank Jam (Hours Bank Arrangement).

Bila hendak menggunakan Form CMS-L564

• Apabila anda atau pasangan anda berhenti bekerja, atau perlindungan berasaskan pekerjaan berakhir, dan anda mahu mendaftar untuk Part B. Medicare.gov menyatakan bahawa Tempoh Pendaftaran Khas 8 bulan anda bermula apabila anda berhenti bekerja, walaupun anda memilih COBRA atau perlindungan lain.
• Sebelum bersara, jika anda mahu Part B bermula apabila insurans kesihatan berasaskan pekerjaan anda berakhir. Medicare.gov menyatakan bahawa anda perlu mendaftar pada bulan sebelum anda atau pasangan anda merancang untuk bersara.
• Semasa masih dilindungi pelan majikan, jika anda memilih untuk menambah Part B sekarang.
• Setiap kali anda menghantar Borang CMS-40B untuk Tempoh Pendaftaran Khas: kedua-duanya perlu dihantar bersama.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama penuh dan nombor Social Security anda.
• Jika perlindungan datang melalui pekerjaan orang lain (seperti pasangan anda): nama dan nombor Social Security pekerja itu.
• Nama dan alamat penuh majikan.
• Daripada majikan: bulan dan tahun perlindungan pelan kesihatan berkumpulan anda bermula dan, jika telah berakhir, bila ia berakhir.
• Daripada majikan: bulan pekerja itu bekerja di sana, dan sama ada mereka masih bekerja.
• Untuk pelan kesihatan berkumpulan besar apabila pemohon mempunyai ketidakupayaan: semua bulan pelan tersebut menjadi pembayar utama.
• Untuk Aturan Bank Jam: sama ada anda masih mempunyai jam yang disimpan sebagai baki dan bila baki itu berakhir atau akan digunakan.
• Jawatan dan nombor telefon pegawai syarikat yang menandatangani Seksyen B.

Kandungan Form CMS-L564

Edisi 2025 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian dan ia ditandatangani oleh Employer (company official):

1. Section A: The person signing up for Part BApplicant (the person signing up for part b)
2. Section B: What kind of coverageEmployer (company official)
3. Section B: For employer group health plansEmployer (company official)
4. Section B: For Hours Bank ArrangementsEmployer (company official)
5. Section B: Company officialEmployer (company official)

Cara mengisi Form CMS-L564, langkah demi langkah

1 Seksyen A: Tentang anda dan majikan

Masukkan nama dan nombor Social Security anda. Jika perlindungan melalui pekerjaan orang lain, seperti pasangan anda, berikan juga nama dan nombor Social Security pekerja itu; biarkan ruangan ini kosong jika perlindungan melalui pekerjaan anda sendiri. Kemudian berikan nama dan alamat majikan, termasuk bandar, negeri dan kod ZIP.

2 Seksyen B: Perlindungan pelan kesihatan berkumpulan

Majikan menjawab sama ada anda dilindungi (atau pernah dilindungi) di bawah pelan kesihatan berkumpulan mereka, memberikan bulan dan tahun perlindungan bermula, serta menyatakan sama ada perlindungan itu berakhir dan bila. Mereka juga memberikan bulan pekerja itu bekerja untuk syarikat, atau menandakan bahawa pekerja itu masih bekerja.

3 Seksyen B: Pelan kesihatan berkumpulan besar dan ketidakupayaan

Jika majikan ialah pelan kesihatan berkumpulan besar dan pemohon mempunyai ketidakupayaan, majikan menyenaraikan semua bulan pelan kesihatan berkumpulan mereka menjadi pembayar utama, sebagai bulan mula dan bulan akhir.

4 Seksyen B: Aturan Bank Jam

Hanya untuk perlindungan melalui Aturan Bank Jam: sama ada anda dilindungi (atau pernah dilindungi) di bawah aturan tersebut, sama ada anda masih mempunyai jam yang disimpan sebagai baki, serta bulan baki jam itu berakhir atau akan digunakan. FileIt bertanya jenis perlindungan yang berkenaan dan hanya memaparkan soalan yang terpakai.

5 Tandatangan pegawai syarikat

Semua majikan: seorang pegawai syarikat menandatangani dan meletakkan tarikh pada Seksyen B serta memberikan jawatan dan nombor telefon mereka, supaya Social Security boleh menyemak maklumat jika perlu.

6 Hantar bersama CMS-40B anda

Epos atau faks borang yang telah lengkap bersama Permohonan Pendaftaran Medicare (CMS-40B) ke pejabat Social Security tempatan anda. Anda boleh mencari pejabat di SSA.gov/locator.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Menghantar CMS-L564 sahaja. Borang ini perlu dihantar bersama permohonan Part B anda, Borang CMS-40B.
• Menunggu terlalu lama. Borang ini menyatakan bahawa perlindungan anda mestilah tidak berakhir lebih daripada 8 bulan lalu.
• Menganggap COBRA atau perlindungan pesara sebagai perlindungan berdasarkan pekerjaan semasa. Medicare.gov menyatakan bahawa Tempoh Pendaftaran Khas bermula apabila anda berhenti bekerja, walaupun anda memilih COBRA.
• Mengisi nama dan nombor pekerja apabila perlindungan melalui pekerjaan anda sendiri. Ruangan ini hanya untuk perlindungan melalui pekerjaan orang lain.
• Membiarkan Seksyen B tanpa tandatangan. Seorang pegawai syarikat mesti menandatangani dan meletakkan tarikh padanya.
• Memberikan tarikh penuh apabila borang meminta bulan dan tahun (mm/yyyy).

Selepas mengisinya

Cetak Seksyen A (atau kongsikan PDF FileIt) dan minta majikan anda melengkapkan, menandatangani serta meletakkan tarikh pada Seksyen B.

Epos atau faks CMS-L564 yang telah ditandatangani bersama CMS-40B anda ke pejabat Social Security tempatan. Simpan salinan kedua-duanya.

Medicare.gov menyatakan bahawa perlindungan bermula pada bulan selepas Social Security (atau Railroad Retirement Board) menerima borang lengkap anda apabila anda mendaftar dalam tempoh 8 bulan selepas perlindungan berasaskan pekerjaan berakhir. FileIt menyimpan kedua-dua PDF dalam peti simpanan anda, tempat anda juga boleh menyimpan kad Medicare anda apabila tiba.

Form CMS-L564: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms-l564e.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Form CMS-L564 (Revised 03/2025), OMB No. 0938-0787, expires 03/2028 (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt