Borang CMS-40B — Permohonan Pendaftaran Medicare Bahagian B

Apakah Form CMS-40B?

Borang CMS-40B, Permohonan Pendaftaran Medicare Bahagian B (Insurans Perubatan) (Request for Enrollment in Medicare Part B (Medical Insurance)), ialah borang Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) yang anda gunakan untuk mendaftar Bahagian B jika anda sudah mempunyai Medicare Bahagian A. Borang ini menyatakan bahawa anda boleh menggunakannya semasa Tempoh Pendaftaran Awal, semasa Tempoh Pendaftaran Umum dari 1 Januari hingga 31 Mac setiap tahun, atau jika anda layak untuk Tempoh Pendaftaran Khas. Jika anda tidak mempunyai Bahagian A, borang ini menyatakan supaya anda tidak mengisinya; hubungi Keselamatan Sosial untuk memohon Medicare buat kali pertama.

Bahagian 1 meminta Nombor Medicare, nama, alamat surat-menyurat, telefon dan e-mel anda. Bahagian 2 bertanya sama ada anda pernah mendapat perlindungan melalui pelan kesihatan berkumpulan majikan atau kesatuan sekerja sejak anda berumur 65 tahun, atau sebagai sukarelawan antarabangsa, termasuk tarikh pekerjaan dan perlindungan tersebut, serta sama ada sesiapa meminta atau mewajibkan anda mendaftar dalam Bahagian B. Jika anda masih dilindungi oleh pelan kesihatan berkumpulan berdasarkan pekerjaan semasa, anda boleh memilih bila Bahagian B bermula. Bahagian 3 ialah tandatangan anda.

Jika anda menggunakan Tempoh Pendaftaran Khas kerana perlindungan berasaskan pekerjaan, minta majikan anda mengisi Borang CMS-L564 (Permintaan Maklumat Pekerjaan) (Request for Employment Information) dan hantarkannya bersama permohonan anda. Anda menghantar borang yang lengkap dan telah ditandatangani melalui pos atau faks kepada pejabat Keselamatan Sosial tempatan.

FileIt membimbing anda melalui setiap item dan mencetak jawapan anda pada PDF rasmi CMS (07/2025), termasuk membahagikan Nombor Medicare, nombor telefon dan tarikh bulan/tahun anda ke dalam kotak pada borang, serta menyimpan PDF yang telah ditandatangani dalam peti simpanan anda. FileIt tidak pernah menghantar apa-apa kepada Keselamatan Sosial.

Siapa yang perlu mengisi Form CMS-40B?

• Orang yang mempunyai Medicare Bahagian A dan menangguhkan Bahagian B, contohnya kerana mereka mendapat perlindungan melalui pekerjaan sendiri atau pasangan.
• Orang yang tidak mendaftar dalam Bahagian B ketika mula layak dan menggunakan Tempoh Pendaftaran Umum.
• Orang yang mencapai umur 65 tahun, mempunyai Bahagian A dan mahu menambah Bahagian B semasa Tempoh Pendaftaran Awal.
• Orang yang pernah menjadi sukarelawan antarabangsa untuk organisasi bukan untung yang menyediakan perlindungan kesihatan mereka.
• Orang yang diminta atau diwajibkan oleh majikan atau syarikat insurans untuk mendaftar dalam Bahagian B.

Bila hendak menggunakan Form CMS-40B

• Semasa Tempoh Pendaftaran Awal anda. Medicare.gov menyatakan bahawa anda biasanya mula layak 3 bulan sebelum mencapai umur 65 tahun dan berakhir 3 bulan selepas bulan anda mencapai umur 65 tahun.
• Semasa Tempoh Pendaftaran Umum, dari 1 Januari hingga 31 Mac setiap tahun.
• Dalam Tempoh Pendaftaran Khas selama 8 bulan selepas anda atau pasangan berhenti bekerja atau kehilangan perlindungan berasaskan pekerjaan, bersama Borang CMS-L564 daripada majikan.
• Sebulan sebelum anda atau pasangan merancang untuk bersara, jika anda mahu Bahagian B bermula apabila perlindungan berasaskan pekerjaan berakhir (nasihat Medicare.gov).

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nombor Medicare anda (11 aksara pada kad Medicare anda).
• Nama penuh, alamat surat-menyurat, nombor telefon dan alamat e-mel anda.
• Sama ada anda pernah mendapat perlindungan pelan kesihatan berkumpulan majikan atau kesatuan sekerja sejak mencapai umur 65 tahun, atau perlindungan sebagai sukarelawan antarabangsa.
• Bulan dan tahun pekerjaan (atau kerja sukarela) serta perlindungan kesihatan bermula dan berakhir.
• Borang CMS-L564 yang dilengkapkan oleh majikan anda, jika anda menggunakan Tempoh Pendaftaran Khas.
• Jika majikan, syarikat insurans atau pihak lain meminta atau mewajibkan anda mendaftar: penjelasan serta bukti atau dokumentasi.
• Jika anda masih dilindungi melalui pekerjaan semasa: bulan anda mahu Bahagian B bermula.

Kandungan Form CMS-40B

Edisi 2025 mempunyai 3 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 6 bahagian dan ia ditandatangani oleh Applicant (the person signing up for part b):

1. Section 1: Basic informationApplicant (the person signing up for part b)
2. Section 2: Enrollment in Medicare Part BApplicant (the person signing up for part b)
3. Item 3: Dates of employment and health coverageApplicant (the person signing up for part b)
4. Item 4: Asked to enrollApplicant (the person signing up for part b)
5. Your coverage start dateApplicant (the person signing up for part b)
6. Section 3: Witness (signing by mark)Applicant (the person signing up for part b)

Cara mengisi Form CMS-40B, langkah demi langkah

1 Bahagian 1: Maklumat asas

Masukkan Nombor Medicare, nama pertama, nama tengah dan nama keluarga serta sebarang akhiran, alamat surat-menyurat (nombor dan jalan, Peti Surat atau laluan, bandar, negeri dan kod ZIP), nombor telefon serta alamat e-mel anda. Borang ini menyatakan bahawa semua medan wajib diisi kecuali dinyatakan sebaliknya.

2 Bahagian 2, item 1 dan 2: Perlindungan lain

Item 1 bertanya sama ada anda mempunyai (atau pernah mempunyai) perlindungan melalui pelan kesihatan berkumpulan majikan atau kesatuan sekerja sejak mencapai umur 65 tahun. Item 2 bertanya sama ada anda ialah (atau pernah menjadi) sukarelawan antarabangsa untuk organisasi bukan untung yang menyediakan perlindungan kesihatan anda. Jika anda menjawab Ya kepada mana-mana soalan, lengkapkan item 3. Borang ini menyatakan bahawa jika anda mendaftar dalam Bahagian B, anda mesti membayar premium bagi setiap bulan anda mempunyai perlindungan tersebut.

3 Item 3: Tarikh pekerjaan dan perlindungan

Masukkan tarikh mula dan tamat (bulan dan tahun) anda atau pasangan bekerja untuk majikan yang menyediakan perlindungan kesihatan, tarikh anda bekerja sebagai sukarelawan di luar A.S., serta tarikh perlindungan kesihatan itu sendiri. Tandakan Belum tamat jika ia masih berterusan. Lampirkan helaian berasingan jika anda memerlukan lebih banyak ruang, dan minta majikan anda mengisi CMS-L564.

4 Item 4: Diminta mendaftar

Nyatakan sama ada majikan, penyedia insurans kesihatan atau pihak lain meminta atau mewajibkan anda mendaftar dalam Bahagian B. Jika ya, jelaskan bagaimana dan mengapa dalam ruang yang disediakan, serta sertakan bukti atau dokumentasi bersama borang.

5 Pilih tarikh mula perlindungan anda

Jika anda mendaftar ketika masih dilindungi oleh pelan kesihatan berkumpulan berdasarkan pekerjaan semasa (atau semasa bulan penuh pertama anda tidak lagi didaftarkan dalamnya), pilih sama ada Bahagian B bermula pada hari pertama bulan anda mendaftar, atau hari pertama salah satu daripada 3 bulan selepas anda mendaftar, kemudian tulis bulan dan tahun tersebut.

6 Bahagian 3: Tandatangan

Tandatangani dan letakkan tarikh pada borang. Jika anda menandatangani dengan tanda (X), saksi yang mengenali anda juga mesti memberikan nama, menandatangani dan meletakkan tarikh.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Menggunakan CMS-40B apabila anda belum mempunyai Bahagian A. Borang ini menyatakan bahawa anda perlu menghubungi Keselamatan Sosial untuk memohon Medicare buat kali pertama.
• Tidak mengisi item 3 selepas menjawab Ya kepada item 1 atau 2.
• Menghantar permohonan Tempoh Pendaftaran Khas tanpa CMS-L564 daripada majikan.
• Menjawab Ya kepada item 4 tanpa menyertakan penjelasan dan bukti.
• Menaip Nombor Medicare secara salah. Salin kesemua 11 aksara daripada kad Medicare anda.
• Terlupa bahawa saksi mesti menandatangani jika anda menandatangani dengan tanda.

Selepas mengisinya

Tandatangani dan letakkan tarikh pada borang, kemudian hantar melalui pos atau faks kepada pejabat Keselamatan Sosial tempatan anda (SSA.gov/locator). Jika anda menggunakan Tempoh Pendaftaran Khas, sertakan CMS-L564 daripada majikan.

Simpan satu salinan. Bahagian B mempunyai premium bulanan; Medicare.gov menyatakan bahawa jika anda tidak mendaftar ketika mula layak dan tidak layak untuk Tempoh Pendaftaran Khas, anda mungkin perlu membayar penalti pendaftaran lewat sepanjang tempoh anda mempunyai Bahagian B.

FileIt menyimpan permohonan yang lengkap dalam peti simpanan anda, tempat anda juga boleh menyimpan CMS-L564 dan, selepas menerimanya, kad Medicare anda yang dikemas kini.

Form CMS-40B: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms40b-e.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: CMS-40B (07/2025), OMB No. 0938-1230, expires 07/31/2028 (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt