Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Édition CMS-40B (07/2025), OMB No. 0938-1230, expires 07/31/2028 3 pages

Formulaire CMS-40B — Demande d’inscription à Medicare Part B

Le formulaire pour vous inscrire à Medicare Part B (assurance médicale) lorsque vous avez déjà Part A.

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Form CMS-40B · Demande d’inscription à Medicare Part B (assurance médicale) (Request for Enrollment in Medicare Part B (Medical Insurance))
Le formulaire officiel Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), édition CMS-40B (07/2025), OMB No. 0938-1230, expires 07/31/2028 — vierge
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Form CMS-40B (2025) Demande d’inscription à Medicare Part B (assurance médicale) (Request for Enrollment in Medicare Part B (Medical Insurance)) — page 1 sur 3
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Qu’est-ce que Form CMS-40B ?

Le formulaire CMS-40B, demande d’inscription à Medicare Part B (assurance médicale) (Request for Enrollment in Medicare Part B (Medical Insurance)), est le formulaire des Centres des services Medicare et Medicaid (CMS) (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) que vous utilisez pour vous inscrire à Part B si vous avez déjà Medicare Part A. Le formulaire indique que vous pouvez l’utiliser pendant votre période d’inscription initiale, pendant la période d’inscription générale, du 1er janvier au 31 mars de chaque année, ou si vous pouvez bénéficier d’une période d’inscription spéciale. Si vous n’avez pas Part A, le formulaire indique de ne pas le remplir ; contactez la Social Security pour demander Medicare pour la première fois.

La section 1 demande votre numéro Medicare, vos nom et prénom, votre adresse postale, votre numéro de téléphone et votre adresse e-mail. La section 2 demande si vous avez eu une couverture par le régime d’assurance maladie collectif de votre employeur ou syndicat depuis vos 65 ans, ou en tant que bénévole international, avec les dates de cet emploi et de cette couverture, et si quelqu’un vous a demandé ou obligé à vous inscrire à Part B. Si vous êtes toujours couvert par un régime d’assurance maladie collectif en raison d’un emploi actuel, vous pouvez choisir la date de début de Part B. La section 3 est réservée à votre signature.

Si vous utilisez une période d’inscription spéciale en raison d’une couverture liée à un emploi, demandez à votre employeur de remplir le formulaire CMS-L564 (demande d’informations sur l’emploi) (Request for Employment Information) et envoyez-le avec votre demande. Vous envoyez votre formulaire rempli et signé par courrier ou par fax à votre bureau local de la Social Security.

FileIt vous guide pour chaque élément et inscrit vos réponses sur le PDF officiel de CMS (07/2025), en répartissant votre numéro Medicare, votre numéro de téléphone et les dates au format mois/année dans les cases du formulaire, puis conserve le PDF signé dans votre coffre-fort. FileIt n’envoie jamais rien à la Social Security.

Qui le remplit
Une personne qui a déjà Medicare Part A et souhaite Part B.
À envoyer à
À envoyer par courrier ou par fax à votre bureau local de la Social Security.
Quand
Période d’inscription initiale, période d’inscription générale (du 1er janvier au 31 mars) ou période d’inscription spéciale.
Signatures
Vous signez et datez la section 3. Si vous signez d’une croix (X), un témoin qui vous connaît signe également.
À joindre à
Le formulaire CMS-L564 rempli par votre employeur, pour une période d’inscription spéciale.
Édition
CMS-40B (07/2025)

Qui doit remplir Form CMS-40B ?

  • Les personnes qui ont Medicare Part A et ont différé Part B, par exemple parce qu’elles avaient une couverture par l’emploi qu’elles occupaient ou celui de leur conjoint.
  • Les personnes qui ne se sont pas inscrites à Part B lorsqu’elles y étaient d’abord admissibles et utilisent la période d’inscription générale.
  • Les personnes qui atteignent 65 ans, ont Part A et souhaitent ajouter Part B pendant leur période d’inscription initiale.
  • Les personnes qui étaient bénévoles internationaux pour une organisation à but non lucratif fournissant leur couverture maladie.
  • Les personnes auxquelles un employeur ou un assureur a demandé ou imposé de s’inscrire à Part B.

Quand utiliser Form CMS-40B

  • Pendant votre période d’inscription initiale. Medicare.gov indique que vous êtes généralement admissible pour la première fois à partir de 3 mois avant vos 65 ans et jusqu’à 3 mois après le mois de vos 65 ans.
  • Pendant la période d’inscription générale, du 1er janvier au 31 mars de chaque année.
  • Dans les 8 mois suivant l’arrêt de votre activité professionnelle ou de celle de votre conjoint, ou la perte de votre couverture liée à l’emploi, pendant la période d’inscription spéciale, avec le formulaire CMS-L564 de l’employeur.
  • Le mois précédant celui où vous ou votre conjoint prévoyez de prendre votre retraite, si vous voulez que Part B commence à la fin de votre couverture liée à l’emploi (conseil de Medicare.gov).

Ce qu’il vous faut avant de commencer

  • Votre numéro Medicare (les 11 caractères figurant sur votre carte Medicare).
  • Vos nom et prénom complets, votre adresse postale, votre numéro de téléphone et votre adresse e-mail.
  • La confirmation que vous avez eu ou non une couverture par le régime d’assurance maladie collectif de votre employeur ou syndicat depuis vos 65 ans, ou une couverture en tant que bénévole international.
  • Le mois et l’année du début et de la fin de l’emploi (ou du bénévolat) et de la couverture maladie.
  • Le formulaire CMS-L564 rempli par votre employeur, si vous utilisez une période d’inscription spéciale.
  • Si un employeur, un assureur ou une autre entité vous a demandé ou obligé à vous inscrire : une explication et un justificatif ou document.
  • Si vous êtes toujours couvert par votre emploi actuel : le mois auquel vous voulez que Part B commence.

Contenu de Form CMS-40B

L’édition 2025 comporte 3 pages. FileIt le demande en 6 parties, et il est signé par Applicant (the person signing up for part b) :

  1. Section 1: Basic informationApplicant (the person signing up for part b)
  2. Section 2: Enrollment in Medicare Part BApplicant (the person signing up for part b)
  3. Item 3: Dates of employment and health coverageApplicant (the person signing up for part b)
  4. Item 4: Asked to enrollApplicant (the person signing up for part b)
  5. Your coverage start dateApplicant (the person signing up for part b)
  6. Section 3: Witness (signing by mark)Applicant (the person signing up for part b)

Comment remplir Form CMS-40B, étape par étape

1 Section 1 : Informations de base

Saisissez votre numéro Medicare, vos prénom, deuxième prénom et nom ainsi que tout suffixe, votre adresse postale (numéro et rue, boîte postale ou itinéraire, ville, État et code ZIP), votre numéro de téléphone et votre adresse e-mail. Le formulaire indique que tous les champs sont obligatoires, sauf indication contraire.

2 Section 2, éléments 1 et 2 : Autre couverture

L’élément 1 demande si vous avez ou avez eu une couverture par le régime d’assurance maladie collectif de votre employeur ou syndicat depuis vos 65 ans. L’élément 2 demande si vous êtes ou avez été bénévole international pour une organisation à but non lucratif qui fournissait votre couverture maladie. Si vous répondez Oui à l’un ou l’autre, remplissez l’élément 3. Le formulaire précise que si vous vous inscrivez à Part B, vous devez payer les primes pour chaque mois pendant lequel vous bénéficiez de la couverture.

3 Élément 3 : Dates de l’emploi et de la couverture

Saisissez les dates de début et de fin (mois et année) pendant lesquelles vous ou votre conjoint avez travaillé pour un employeur fournissant une couverture maladie, les dates auxquelles vous avez travaillé comme bénévole hors des États-Unis, ainsi que les dates de la couverture maladie elle-même. Cochez Non terminée si elle est toujours en cours. Joignez une feuille séparée si vous manquez de place et demandez à votre employeur de remplir le CMS-L564.

4 Élément 4 : Demande d’inscription

Indiquez si un employeur, un fournisseur d’assurance maladie ou une autre entité vous a demandé ou obligé à vous inscrire à Part B. Si oui, expliquez comment et pourquoi dans l’espace prévu à cet effet et joignez au formulaire un justificatif ou document.

5 Choisir la date de début de votre couverture

Si vous vous inscrivez alors que vous êtes toujours couvert par un régime d’assurance maladie collectif en raison d’un emploi actuel (ou pendant le premier mois complet où vous n’y êtes plus inscrit), choisissez si Part B commence le premier jour du mois de votre inscription ou le premier jour de l’un des 3 mois suivant votre inscription, puis indiquez ce mois et cette année.

6 Section 3 : Signature

Signez et datez le formulaire. Si vous signez d’une croix (X), un témoin qui vous connaît doit également inscrire son nom, signer et dater le formulaire.

Erreurs fréquentes à éviter

  • Utiliser le CMS-40B si vous n’avez pas encore Part A. Le formulaire indique plutôt de contacter la Social Security pour demander Medicare pour la première fois.
  • Oublier l’élément 3 après avoir répondu Oui à l’élément 1 ou 2.
  • Envoyer une demande au titre d’une période d’inscription spéciale sans le CMS-L564 de l’employeur.
  • Répondre Oui à l’élément 4 sans joindre l’explication et le justificatif.
  • Saisir incorrectement le numéro Medicare. Recopiez les 11 caractères de votre carte Medicare.
  • Oublier qu’un témoin doit signer si vous signez d’une croix.

Après l’avoir rempli

Signez et datez le formulaire, puis envoyez-le par courrier ou par fax à votre bureau local de la Social Security (SSA.gov/locator). Si vous utilisez une période d’inscription spéciale, envoyez également le CMS-L564 de l’employeur.

Conservez une copie. Part B comporte une prime mensuelle ; Medicare.gov indique que si vous ne vous inscrivez pas lorsque vous êtes d’abord admissible et ne pouvez pas bénéficier d’une période d’inscription spéciale, vous pourriez devoir payer une pénalité d’inscription tardive aussi longtemps que vous avez Part B.

FileIt enregistre la demande remplie dans votre coffre-fort, où vous pouvez également conserver votre CMS-L564 et, dès sa réception, votre carte Medicare mise à jour.

Remplissez Form CMS-40B en ligne avec FileIt

  1. Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
  2. Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 27 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
  3. Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
  4. Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort. Signez-le ou envoyez-le pour signature électronique.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

Commencez Form CMS-40B maintenant — c’est gratuit

Form CMS-40B : questions fréquentes

Qui doit utiliser le formulaire CMS-40B ?

Les personnes qui ont déjà Medicare Part A et souhaitent s’inscrire à Part B. Si vous n’avez pas Part A, le formulaire indique de ne pas le remplir et de contacter la Social Security pour demander Medicare.

Quand puis-je utiliser le CMS-40B ?

Pendant votre période d’inscription initiale, pendant la période d’inscription générale du 1er janvier au 31 mars de chaque année, ou si vous pouvez bénéficier d’une période d’inscription spéciale.

Où dois-je envoyer le CMS-40B ?

Envoyez votre formulaire rempli et signé par courrier ou par fax à votre bureau local de la Social Security. Vous pouvez en trouver un sur SSA.gov/locator.

Ai-je aussi besoin du CMS-L564 ?

Si vous vous inscrivez pendant une période d’inscription spéciale en raison d’une couverture liée à votre emploi ou à celui de votre conjoint, oui : l’élément 3 vous demande de faire remplir le CMS-L564 par votre employeur et de le renvoyer avec votre demande.

Y a-t-il une pénalité si je m’inscris tard à Part B ?

Medicare.gov indique que vous paierez 10 % supplémentaires pour chaque période complète de 12 mois pendant laquelle vous auriez pu avoir Part B mais ne l’aviez pas, aussi longtemps que vous avez Part B, sauf si vous pouvez bénéficier d’une période d’inscription spéciale ou si vous vous inscrivez à un programme d’épargne Medicare.

Puis-je choisir la date de début de ma couverture Part B ?

Si vous vous inscrivez alors que vous êtes toujours couvert par un régime d’assurance maladie collectif en raison d’un emploi actuel, ou pendant le premier mois complet où vous n’y êtes plus inscrit, le formulaire vous permet de choisir le premier jour du mois de votre inscription ou de l’un des 3 mois suivants.

Puis-je remplir le CMS-40B en ligne ?

Avec FileIt, vous répondez aux questions en ligne et obtenez le PDF officiel de CMS avec vos réponses inscrites, prêt à être signé et envoyé par courrier ou par fax. FileIt ne l’envoie pas.

Sources officielles

FileIt n'est ni affilié à Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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