Formulaire CMS-L564 — Demande de renseignements sur l’emploi pour Medicare

Qu’est-ce que Form CMS-L564 ?

Le formulaire CMS-L564, demande de renseignements sur l’emploi pour Medicare (Medicare Request for Employment Information), est le formulaire des Centres des services Medicare et Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) qui indique à la Social Security que vous bénéficiez d’une couverture par un régime de santé collectif liée à un emploi actuel. Il vous permet de prouver que vous avez droit à une période d’inscription spéciale pour vous inscrire à Medicare Part B après 65 ans sans attendre la période d’inscription générale, généralement lorsque vous-même ou votre conjoint travailliez encore au moment où vous êtes devenu admissible à Medicare.

Le formulaire comporte deux parties. Vous remplissez la Section A avec votre nom et votre numéro de Social Security, le nom et le numéro de l’employé si la couverture provenait de l’emploi d’une autre personne (par exemple, votre conjoint), ainsi que le nom et l’adresse de l’employeur. L’employeur remplit ensuite et signe la Section B : il indique si vous étiez couvert par son régime de santé collectif (ou un dispositif de réserve d’heures), les mois où la couverture et l’emploi ont commencé et pris fin, ainsi que le titre et le numéro de téléphone d’un responsable de l’entreprise.

Le formulaire indique que vous devez avoir bénéficié d’une couverture par un régime de santé collectif dans le cadre de votre emploi actuel ou de celui de votre conjoint depuis le premier mois où vous étiez admissible à la Part B, et que cette couverture ne doit pas avoir pris fin il y a plus de 8 mois. Vous envoyez le formulaire rempli par courrier ou par fax, avec votre demande d’inscription à la Part B (formulaire CMS-40B), à votre bureau local de la Social Security.

FileIt vous guide dans les deux parties en termes simples et inscrit vos réponses sur le PDF officiel de la CMS (Révisé 03/2025), en répartissant les numéros de Social Security et les dates au format mois/année dans les cases du formulaire. La partie de l’employeur peut être signée avec FileIt eSign, et le PDF final est enregistré dans votre coffre-fort avec votre CMS-40B. FileIt ne transmet jamais rien à la Social Security.

Qui doit remplir Form CMS-L564 ?

• Les personnes âgées de 65 ans ou plus qui ont reporté la Part B parce qu’elles bénéficiaient d’une couverture santé par l’intermédiaire de leur propre emploi actuel.
• Les personnes qui ont reporté la Part B parce qu’elles étaient couvertes par l’emploi actuel de leur conjoint.
• Les personnes bénéficiant de Medicare en raison d’un handicap qui disposent d’une couverture par un grand régime de santé collectif fondée sur l’emploi actuel d’elles-mêmes, de leur conjoint ou d’un membre de leur famille.
• Les retraités et les personnes ayant perdu leur couverture professionnelle au cours des 8 derniers mois et souhaitant maintenant souscrire à la Part B.
• Les employeurs et administrateurs des avantages sociaux auxquels un employé (ou le conjoint d’un employé) demande de confirmer les dates de couverture.
• Les membres d’un régime syndical couverts par un dispositif de réserve d’heures.

Quand utiliser Form CMS-L564

• Lorsque vous-même ou votre conjoint cessez de travailler, ou lorsque la couverture professionnelle prend fin, et que vous souhaitez vous inscrire à la Part B. Medicare.gov indique que votre période d’inscription spéciale de 8 mois commence lorsque vous cessez de travailler, même si vous choisissez COBRA ou une autre couverture.
• Avant votre départ à la retraite, si vous souhaitez que la Part B commence lorsque votre assurance santé professionnelle prend fin. Medicare.gov indique de vous inscrire le mois précédant celui où vous-même ou votre conjoint prévoyez de prendre votre retraite.
• Pendant que vous êtes encore couvert par un régime d’employeur, si vous choisissez d’ajouter la Part B maintenant.
• Chaque fois que vous envoyez le formulaire CMS-40B pour une période d’inscription spéciale : les deux formulaires vont ensemble.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Votre nom complet et votre numéro de Social Security.
• Si la couverture provenait de l’emploi d’une autre personne (par exemple, votre conjoint) : le nom et le numéro de Social Security de cet employé.
• Le nom et l’adresse complète de l’employeur.
• À fournir par l’employeur : le mois et l’année où votre couverture par le régime de santé collectif a commencé et, si elle a pris fin, la date de cette fin.
• À fournir par l’employeur : les mois pendant lesquels l’employé a travaillé dans l’entreprise et s’il y travaille encore.
• Pour un grand régime de santé collectif lorsque le demandeur est handicapé : tous les mois pendant lesquels le régime était le payeur principal.
• Pour un dispositif de réserve d’heures : indiquez s’il vous reste des heures en réserve et quand elles ont pris fin ou seront utilisées.
• Le titre et le numéro de téléphone du responsable de l’entreprise qui signe la Section B.

Contenu de Form CMS-L564

L’édition 2025 comporte 2 pages. FileIt le demande en 5 parties, et il est signé par Employer (company official) :

1. Section A: The person signing up for Part BApplicant (the person signing up for part b)
2. Section B: What kind of coverageEmployer (company official)
3. Section B: For employer group health plansEmployer (company official)
4. Section B: For Hours Bank ArrangementsEmployer (company official)
5. Section B: Company officialEmployer (company official)

Comment remplir Form CMS-L564, étape par étape

1 Section A : vous et l’employeur

Saisissez votre nom et votre numéro de Social Security. Si la couverture provient de l’emploi d’une autre personne, par exemple votre conjoint, indiquez également le nom et le numéro de Social Security de cet employé ; laissez ces champs vides s’il s’agit de votre propre emploi. Indiquez ensuite le nom et l’adresse de l’employeur, y compris la ville, l’État et le code ZIP.

2 Section B : couverture par un régime de santé collectif

L’employeur indique si vous êtes (ou étiez) couvert par son régime de santé collectif, précise le mois et l’année du début de la couverture, puis indique si elle a pris fin et à quelle date. Il indique également les mois pendant lesquels l’employé a travaillé dans l’entreprise, ou coche la case précisant qu’il y travaille encore.

3 Section B : grand régime de santé collectif et handicap

Si l’employeur est un grand régime de santé collectif et que le demandeur est handicapé, l’employeur indique tous les mois pendant lesquels son régime de santé collectif était le payeur principal, sous la forme d’un mois de début et d’un mois de fin.

4 Section B : dispositifs de réserve d’heures

Uniquement pour une couverture par un dispositif de réserve d’heures : indiquez si vous êtes (ou étiez) couvert par un tel dispositif, s’il vous reste des heures en réserve et le mois où ces heures ont pris fin ou seront utilisées. FileIt vous demande le type de couverture et n’affiche que les questions pertinentes.

5 Signature du responsable de l’entreprise

Pour tous les employeurs : un responsable de l’entreprise signe et date la Section B et indique son titre et son numéro de téléphone, afin que la Social Security puisse vérifier les informations si nécessaire.

6 Envoyez-le avec votre CMS-40B

Envoyez le formulaire rempli par courrier ou par fax avec votre demande d’inscription à Medicare (CMS-40B) à votre bureau local de la Social Security. Vous pouvez trouver un bureau sur SSA.gov/locator.

Erreurs fréquentes à éviter

• Envoyer le CMS-L564 seul. Il doit être joint à votre demande d’inscription à la Part B, le formulaire CMS-40B.
• Attendre trop longtemps. Le formulaire indique que votre couverture ne doit pas avoir pris fin il y a plus de 8 mois.
• Considérer COBRA ou une couverture de retraité comme une couverture liée à un emploi actuel. Medicare.gov indique que la période d’inscription spéciale commence lorsque vous cessez de travailler, même si vous choisissez COBRA.
• Indiquer le nom et le numéro de l’employé lorsque la couverture provient de votre propre emploi. Ces lignes servent uniquement lorsque la couverture provient de l’emploi d’une autre personne.
• Laisser la Section B sans signature. Un responsable de l’entreprise doit la signer et la dater.
• Indiquer des dates complètes lorsque le formulaire demande le mois et l’année (mm/yyyy).

Après l’avoir rempli

Imprimez la Section A (ou partagez le PDF FileIt) et demandez à votre employeur de remplir, signer et dater la Section B.

Envoyez le CMS-L564 signé par courrier ou par fax avec votre CMS-40B à votre bureau local de la Social Security. Conservez une copie des deux formulaires.

Medicare.gov indique que la couverture commence le mois suivant la réception de vos formulaires remplis par la Social Security (ou le Railroad Retirement Board) lorsque vous vous inscrivez pendant la période de 8 mois suivant la fin de votre couverture professionnelle. FileIt conserve les deux PDF dans votre coffre-fort, où vous pouvez également enregistrer votre carte Medicare dès sa réception.

Form CMS-L564 : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) : https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms-l564e.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• Édition affichée sur cette page : Form CMS-L564 (Revised 03/2025), OMB No. 0938-0787, expires 03/2028 (vérifiée le 2026-09-28).

FileIt n'est ni affilié à Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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