CMS-L564表——Medicare就业信息申请表（Medicare Request for Employment Information）

什么是 Form CMS-L564？

CMS-L564表，即 Medicare就业信息申请表（Medicare Request for Employment Information），是美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）使用的表格，用于向社会保障局（Social Security）证明您因当前工作享有团体健康计划保障。它用于证明您符合特殊投保期的条件，可以在年满 65 岁后申请 Medicare Part B，而无需等待一般投保期；通常适用于您或您的配偶在首次符合 Medicare 资格时仍在工作。

该表格分为两部分。您填写 A 部分，包括您的姓名和社会保障号码；如果保障来自他人的工作（例如您配偶的工作），还要填写该员工的姓名和社会保障号码；此外还要填写雇主名称和地址。雇主随后填写并签署 B 部分：确认您是否享有其团体健康计划（或工时储备安排（Hours Bank Arrangement））的保障、保障和就业开始及结束的月份，以及公司负责人职务和电话号码。

表格说明，自您首次符合 Part B 资格的月份起，您必须一直通过您或您配偶的当前工作享有团体健康计划保障，并且该保障结束时间不得超过 8 个月。您必须将填妥的表格与 Part B 申请表（CMS-40B）一起邮寄或传真给当地社会保障局（Social Security office）。

FileIt 用通俗易懂的英语引导您完成两部分，并将答案填写到 CMS 官方 PDF（修订版 03/2025）中，包括按表格方框拆分社会保障号码以及月份/年份日期。雇主部分可以使用 FileIt eSign 签署，完成的 PDF 会与 CMS-40B 一起保存到您的文档库中。FileIt 不会向社会保障局提交任何材料。

谁需要填写 Form CMS-L564？

• 因通过自己当前的工作享有医保保障而推迟申请 Part B 的 65 岁及以上人员。
• 因通过配偶当前的工作享有医保保障而推迟申请 Part B 的人员。
• 因残障享有 Medicare，且其本人、配偶或家庭成员当前就业所提供的团体健康计划属于大型团体健康计划的人员。
• 退休人员，以及在过去 8 个月内失去工作医保保障、现在希望申请 Part B 的人员。
• 受员工（或员工的配偶）要求确认保障日期的雇主和福利管理员。
• 通过工时储备安排（Hours Bank Arrangement）享有保障的工会计划成员。

何时使用 Form CMS-L564

• 您或您的配偶停止工作，或工作医保保障终止，并希望申请 Part B 时。Medicare.gov 表示，即使您选择 COBRA 或其他保障，您的 8 个月特殊投保期也会在您停止工作时开始。
• 如果您希望 Part B 在工作医保终止时生效，可在退休前使用。Medicare.gov 表示，应在您或您的配偶计划退休的前一个月申请。
• 仍享有雇主计划保障、但选择现在增加 Part B 时。
• 每当您为特殊投保期提交 CMS-40B表时：这两份表格应一起提交。

开始前需要准备什么

• 您的全名和社会保障号码。
• 如果保障来自他人的工作（例如您配偶的工作）：该员工的姓名和社会保障号码。
• 雇主名称和完整地址。
• 由雇主提供：您的团体健康计划保障开始的月份和年份，以及如果保障已经结束，结束的时间。
• 由雇主提供：员工在该公司工作的月份，以及员工是否仍在职。
• 如果申请人因残障享有大型团体健康计划：该计划作为主要付款方的全部月份。
• 如果属于工时储备安排（Hours Bank Arrangement）：您是否还有剩余储备工时，以及储备工时何时结束或将被使用。
• 签署 B 部分的公司负责人的职务和电话号码。

Form CMS-L564 的内容

2025 版本共 2 页。 FileIt 要求填写 5 个部分，并由 Employer (company official) 签名：

1. Section A: The person signing up for Part BApplicant (the person signing up for part b)
2. Section B: What kind of coverageEmployer (company official)
3. Section B: For employer group health plansEmployer (company official)
4. Section B: For Hours Bank ArrangementsEmployer (company official)
5. Section B: Company officialEmployer (company official)

分步填写 Form CMS-L564

1 A 部分：您和雇主的信息

填写您的姓名和社会保障号码。如果保障来自他人的工作（例如您配偶的工作），还要填写该员工的姓名和社会保障号码；如果是您自己的工作，则将这些栏留空。然后填写雇主名称和地址，包括城市、州和 ZIP code。

2 B 部分：团体健康计划保障

雇主回答您现在（或曾经）是否享有其团体健康计划的保障，填写保障开始的月份和年份，并说明保障是否结束以及结束时间。雇主还要填写员工为该公司工作的月份，或勾选员工仍在职。

3 B 部分：大型团体健康计划和残障

如果雇主提供的是大型团体健康计划，且申请人患有残障，雇主需按起止月份列出其团体健康计划作为主要付款方的全部月份。

4 B 部分：工时储备安排（Hours Bank Arrangements）

仅适用于通过工时储备安排（Hours Bank Arrangement）获得的保障：确认您现在（或曾经）是否享有该安排的保障、是否还有剩余储备工时，以及储备工时结束或将被使用的月份。FileIt 会询问保障类型，并仅显示适用的问题。

5 公司负责人签名

所有雇主都必须由公司负责人在 B 部分签名并填写日期，同时提供其职务和电话号码，以便社会保障局（Social Security）在需要时核实信息。

6 与 CMS-40B 一起提交

将填妥的表格与 Medicare 投保申请表（Application for Enrollment in Medicare，CMS-40B）一起邮寄或传真给当地社会保障局（Social Security office）。您可以在 SSA.gov/locator 查找办事处。

需要避免的常见错误

• 单独提交 CMS-L564。它应与 Part B 申请表 CMS-40B 一起提交。
• 等待太久。表格要求您的保障结束时间不得超过 8 个月。
• 将 COBRA 或退休人员保障算作基于当前就业的保障。Medicare.gov 表示，即使您选择 COBRA，特殊投保期也会在您停止工作时开始。
• 如果保障来自您自己的工作，却填写员工姓名和社会保障号码。这些栏仅适用于保障来自他人就业的情况。
• B 部分未签名。公司负责人必须签名并填写日期。
• 表格要求填写月份和年份（mm/yyyy）时，却填写完整日期。

填写后

打印 A 部分（或分享 FileIt PDF），并请雇主填写、签署 B 部分及日期。

将签署后的 CMS-L564 与 CMS-40B 一起邮寄或传真给当地社会保障局（Social Security office）。保留两份表格的副本。

Medicare.gov 表示，如果您在工作医保保障结束后的 8 个月内申请，社会保障局（Social Security）或铁路退休委员会（Railroad Retirement Board）收到填妥表格后的次月，保障就会开始。FileIt 会将两份 PDF 保存在您的文档库中，您也可以在 Medicare 卡寄到后将其保存 allí。

Form CMS-L564：常见问题

官方来源

• 由 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 发布的空白表格（PDF）： https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms-l564e.pdf
• 官方说明和指南： https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• 本页显示的版本：Form CMS-L564 (Revised 03/2025), OMB No. 0938-0787, expires 03/2028（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

相关表格

所有 美国 表格 · FileIt 可填写的所有表格