VA Form 21-4192 — 与残疾福利申请相关的就业信息请求（Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits）

什么是 VA Form 21-4192？

VA Form 21-4192，即与残疾福利申请相关的就业信息请求（Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits），是美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）供雇主填写并向 VA 提供申请残疾福利的退伍军人相关信息的表格。VA.gov 表示，如果你是雇主，需要提供正在申请个人失业能力残疾福利（Individual Unemployability disability benefits）的退伍军人相关信息，就应使用该表格；退伍军人最近的雇主必须填写并提交该表格。

第 I 部分确认雇主和退伍军人的身份：姓名、社会安全号码、VA 档案编号和出生日期。雇主填写第 II、III 和 IV 部分：就业起止日期、工作类型、最后就业日期前 12 个月的收入、因残疾损失的工作时间、工作时数、因年龄或残疾所作出的任何便利安排、就业终止原因、最后一笔付款和一次性付款，以及退伍军人目前服役时的预备役或国民警卫队服役状态，还有退伍军人因该工作正在领取或有权领取的病假、退休或其他福利。

雇主在表格上签名并填写日期（项目 23A 和 23B），然后按照表格说明将其邮寄至美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）、证据收件中心（Evidence Intake Center）、P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444。VA.gov 也提供在线版本。

FileIt 用通俗英语指导你填写每个项目，并将答案打印到 VA 自有的官方 PDF（AUG 2024）中，将日期、社会安全号码和金额分别填入表格框格，并在第 2 页顶部重复填写 SSN。雇主可以使用 FileIt eSign 签名，完成的 PDF 会保存在文档保险库中。FileIt 从不向 VA 提交任何内容。

谁需要填写 VA Form 21-4192？

• 已提交 VA 残疾申请的退伍军人的雇主和前雇主。
• 受 VA 或退伍军人要求报告就业详情的人力资源、薪资和福利工作人员。
• 申请个人失业能力福利的退伍军人，他们需将表格交给最近的雇主。
• 能够证明退伍军人的工作时数、职责、损失工时和任何便利安排的主管。
• 目前正在预备役或国民警卫队服役的退伍军人的雇主（第 III 部分）。

何时使用 VA Form 21-4192

• 退伍军人使用 VA Form 21-8940 申请个人失业能力福利时。VA.gov 表示两份表格都需要。
• VA 向你发送表格，要求提供与退伍军人残疾申请相关的就业信息时。
• 退伍军人因残疾停止工作后，用于报告最后工作日、就业终止原因和最终付款。
• 退伍军人因该就业正在领取或有权领取病假、退休或其他福利时。

开始前需要准备什么

• 退伍军人的全名、社会安全号码、VA 档案编号（如有）和出生日期。
• 雇主的姓名和地址。
• 就业开始和结束日期，以及所从事的工作类型。
• 最后就业日期前 12 个月的扣除前收入。
• 这 12 个月内因残疾损失的工作时间，以及每天和每周的工作时数。
• 因年龄或残疾所作出的任何便利安排，例如较轻的工作职责或缩短工作时间。
• 就业终止原因、最后工作日期，以及最后一笔付款和任何一次性付款的日期及税前金额。
• 任何病假、退休或其他福利的详情：福利类型、税前月金额，以及福利开始、首次支付和将停止的日期。
• 对于在预备役或国民警卫队服役的退伍军人：其当前服役状态，以及残疾是否使其无法履行军事职责。

VA Form 21-4192 的内容

2024 版本共 2 页。 FileIt 要求填写 5 个部分，并由 Employer or supervisor – sections ii to iv 签名：

1. Section I: IdentificationVeteran (or va) – section i
2. Section II: Employment informationEmployer or supervisor – sections ii to iv
3. Section III: Reserve or National Guard duty statusEmployer or supervisor – sections ii to iv
4. Section IV: Benefit entitlement and paymentsEmployer or supervisor – sections ii to iv
5. Item 22: Remarks and certificationEmployer or supervisor – sections ii to iv

分步填写 VA Form 21-4192

1 第 I 部分：身份确认（项目 1–6）

填写雇主的姓名和地址、填妥的表格应寄回的地址，以及退伍军人的姓名（名、中间名首字母、姓氏）、社会安全号码、适用时的 VA 档案编号和出生日期。纸质表格要求每个框格填写一个字母。

2 第 II 部分：就业情况（项目 7–12）

雇主填写就业开始和结束日期、所从事的工作类型、最后就业日期前 12 个月的收入金额（扣除前）、这 12 个月内因残疾损失的工作时间，以及每天和每周的工作时数。

3 项目 13–16：便利安排、就业终止和付款

说明因年龄或残疾而向员工提供的任何便利安排。如果退伍军人目前没有工作，说明就业终止原因（如果因残疾退休，也应注明）以及最后工作日期。填写最后一笔付款的日期和税前金额，并说明是否支付了一次性款项，包括其税前金额和支付日期。

4 第 III 部分：预备役或国民警卫队（项目 17）

仅在退伍军人目前正在预备役或国民警卫队服役时填写：其当前服役状态，以及是否存在使其无法履行军事职责的残疾。

5 第 IV 部分：福利（项目 18–21）

说明退伍军人是否因该就业正在领取或有权领取病假、退休或其他福利。如果是，请填写福利类型、税前月金额、福利开始日期、首次付款发放日期，以及在知情的情况下填写福利停止日期。

6 备注、签名和日期（项目 22–23）

添加任何备注。雇主或主管须证明，据其所知和所信，所述内容真实且完整，然后在表格上签名（23A，必填）并填写日期（23B）。

需要避免的常见错误

• 留空签名栏。表格标明项目 23A 为必填项。
• 填写扣除后的收入。项目 10 要求填写扣除前金额。
• 使用错误的时间段。项目 10 和 11 涵盖最后就业日期前 12 个月。
• 为目前不在预备役或国民警卫队服役的退伍军人填写第 III 部分。
• 在项目 18 选择“是”，却留空项目 19 至 21。
• 将表格邮寄到错误地点。表格要求将其邮寄至威斯康星州 Janesville 的证据收件中心。

填写后

在项目 23A 和 23B 上签名并填写日期，然后将表格邮寄至美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）、证据收件中心（Evidence Intake Center）、P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444，或使用 VA 的在线版本。保留一份副本以备记录。

如果你是退伍军人，请将表格交给最近的雇主，并提交你自己的 VA Form 21-8940。如需免费填写帮助，表格提供了 VA 免费电话 1-800-827-1000。

FileIt 会将完成的 PDF 保存在文档保险库中，因此 VA 要求补充信息时，退伍军人或雇主可以找到该文件。

VA Form 21-4192：常见问题

官方来源

• 由 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4192-ARE.pdf
• 官方说明和指南： https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4192/
• 本页显示的版本：VA Form 21-4192, AUG 2024 (supersedes JUL 2021), OMB No. 2900-0065, expires 08/31/2027（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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