Borang VA 21-4192 — Permintaan Maklumat Pekerjaan Berkaitan Tuntutan Faedah Hilang Upaya

Apakah VA Form 21-4192?

Borang VA 21-4192, Permintaan Maklumat Pekerjaan Berkaitan Tuntutan Faedah Hilang Upaya (Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits), ialah borang Jabatan Hal Ehwal Veteran (Department of Veterans Affairs) yang digunakan majikan untuk menghantar maklumat kepada VA tentang veteran yang menuntut faedah hilang upaya. VA.gov menyatakan bahawa anda perlu menggunakannya jika anda majikan dan perlu menghantar maklumat tentang veteran yang memohon faedah hilang upaya Ketidakupayaan Bekerja Individu (Individual Unemployability), dan majikan terakhir veteran mesti melengkapkan serta menghantarnya.

Seksyen I mengenal pasti majikan dan veteran: nama, nombor Keselamatan Sosial, nombor fail VA dan tarikh lahir. Majikan melengkapkan Seksyen II, III dan IV: tarikh pekerjaan, jenis kerja, pendapatan dalam 12 bulan sebelum tarikh terakhir bekerja, masa tidak bekerja akibat hilang upaya, waktu bekerja, sebarang kelonggaran yang diberikan kerana umur atau hilang upaya, sebab pekerjaan berakhir, bayaran terakhir dan bayaran sekali gus, status tugas Simpanan atau Pengawal Kebangsaan jika veteran sedang berkhidmat, serta sebarang faedah cuti sakit, persaraan atau faedah lain yang diterima atau berhak diterima veteran kerana pekerjaan itu.

Majikan menandatangani dan meletakkan tarikh pada borang (item 23A dan 23B), kemudian menghantarnya melalui pos kepada Jabatan Hal Ehwal Veteran (Department of Veterans Affairs), Pusat Penerimaan Bukti (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, seperti yang diarahkan dalam borang. VA.gov turut menyediakan versi dalam talian.

FileIt membimbing anda mengisi setiap item dalam bahasa mudah dan mencetak jawapan pada PDF rasmi VA sendiri (AUG 2024), dengan memisahkan tarikh, nombor Keselamatan Sosial dan jumlah dolar ke dalam kotak borang serta mengulangi SSN di bahagian atas halaman 2. Majikan boleh menandatangani menggunakan FileIt eSign, dan PDF yang telah lengkap disimpan dalam peti simpanan. FileIt tidak pernah menghantar apa-apa kepada VA.

Siapa yang perlu mengisi VA Form 21-4192?

• Majikan dan bekas majikan veteran yang telah memfailkan tuntutan hilang upaya VA.
• Kakitangan HR, gaji dan faedah yang diminta oleh VA atau veteran untuk melaporkan butiran pekerjaan.
• Veteran yang memohon Ketidakupayaan Bekerja Individu (Individual Unemployability), yang memberikan borang ini kepada majikan terakhir mereka.
• Penyelia yang boleh mengesahkan waktu bekerja, tugas, masa tidak bekerja dan sebarang kelonggaran yang diberikan kepada veteran.
• Majikan veteran yang sedang berkhidmat dalam Simpanan atau Pengawal Kebangsaan (Seksyen III).

Bila hendak menggunakan VA Form 21-4192

• Apabila veteran memohon Ketidakupayaan Bekerja Individu (Individual Unemployability) menggunakan Borang VA 21-8940. VA.gov menyatakan kedua-dua borang diperlukan.
• Apabila VA menghantar borang ini kepada anda untuk meminta maklumat pekerjaan tentang tuntutan hilang upaya veteran.
• Selepas veteran berhenti bekerja kerana hilang upaya, untuk melaporkan hari terakhir bekerja, sebab pekerjaan berakhir dan bayaran akhir.
• Apabila veteran menerima, atau berhak menerima, faedah cuti sakit, persaraan atau faedah lain hasil daripada pekerjaan.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama penuh veteran, nombor Keselamatan Sosial, nombor fail VA (jika ada) dan tarikh lahir.
• Nama dan alamat majikan.
• Tarikh mula dan tamat pekerjaan serta jenis kerja yang dilakukan.
• Pendapatan sebelum potongan bagi 12 bulan sebelum tarikh terakhir bekerja.
• Masa tidak bekerja akibat hilang upaya dalam tempoh 12 bulan tersebut, serta waktu bekerja harian dan mingguan.
• Sebarang kelonggaran yang diberikan kerana umur atau hilang upaya, seperti tugas yang lebih ringan atau jadual kerja yang dikurangkan.
• Sebab pekerjaan berakhir, tarikh terakhir bekerja, serta tarikh dan jumlah kasar bayaran terakhir dan sebarang bayaran sekali gus.
• Butiran sebarang faedah cuti sakit, persaraan atau faedah lain: jenis, jumlah kasar bulanan serta tarikh ia bermula, bayaran pertama dibuat dan akan berhenti.
• Bagi veteran dalam Simpanan atau Pengawal Kebangsaan: status tugas semasa mereka dan sama ada hilang upaya menghalang mereka daripada menjalankan tugas ketenteraan.

Kandungan VA Form 21-4192

Edisi 2024 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian dan ia ditandatangani oleh Employer or supervisor – sections ii to iv:

1. Section I: IdentificationVeteran (or va) – section i
2. Section II: Employment informationEmployer or supervisor – sections ii to iv
3. Section III: Reserve or National Guard duty statusEmployer or supervisor – sections ii to iv
4. Section IV: Benefit entitlement and paymentsEmployer or supervisor – sections ii to iv
5. Item 22: Remarks and certificationEmployer or supervisor – sections ii to iv

Cara mengisi VA Form 21-4192, langkah demi langkah

1 Seksyen I: Pengenalan (item 1–6)

Masukkan nama dan alamat majikan, alamat tempat borang yang telah lengkap perlu dipulangkan, serta nama veteran (nama pertama, parap nama tengah, nama keluarga), nombor Keselamatan Sosial, nombor fail VA jika berkenaan dan tarikh lahir. Pada borang kertas, anda perlu memasukkan satu huruf bagi setiap kotak.

2 Seksyen II: Pekerjaan (item 7–12)

Majikan memberikan tarikh mula dan tamat pekerjaan, jenis kerja yang dilakukan, jumlah pendapatan dalam 12 bulan sebelum tarikh terakhir bekerja (sebelum potongan), masa tidak bekerja akibat hilang upaya dalam tempoh 12 bulan tersebut, serta bilangan jam bekerja setiap hari dan minggu.

3 Item 13–16: Kelonggaran, tamat pekerjaan dan bayaran

Terangkan sebarang kelonggaran yang diberikan kepada pekerja kerana umur atau hilang upaya. Jika veteran tidak bekerja, nyatakan sebab pekerjaan berakhir (dan jika mereka bersara kerana hilang upaya, nyatakan demikian) serta tarikh terakhir bekerja. Berikan tarikh dan jumlah kasar bayaran terakhir, serta nyatakan sama ada bayaran sekali gus dibuat, termasuk jumlah kasar dan tarikh bayaran.

4 Seksyen III: Simpanan atau Pengawal Kebangsaan (item 17)

Hanya jika veteran sedang berkhidmat dalam Simpanan atau Pengawal Kebangsaan: nyatakan status tugas semasa mereka dan sama ada mereka mempunyai sebarang hilang upaya yang menghalang mereka daripada menjalankan tugas ketenteraan.

5 Seksyen IV: Faedah (item 18–21)

Nyatakan sama ada veteran menerima atau berhak menerima faedah cuti sakit, persaraan atau faedah lain hasil daripada pekerjaan. Jika ya, berikan jenis faedah, jumlah kasar bulanan, tarikh ia bermula, tarikh bayaran pertama dikeluarkan dan, jika diketahui, tarikh ia akan berhenti.

6 Catatan, tandatangan dan tarikh (item 22–23)

Tambahkan sebarang catatan. Majikan atau penyelia mengesahkan bahawa pernyataan tersebut benar dan lengkap berdasarkan pengetahuan dan kepercayaan mereka, kemudian menandatangani (23A, wajib) dan meletakkan tarikh (23B) pada borang.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Membiarkan ruang tandatangan kosong. Borang menandakan item 23A sebagai wajib.
• Melaporkan pendapatan selepas potongan. Item 10 meminta jumlah sebelum potongan.
• Menggunakan tempoh yang salah. Item 10 dan 11 meliputi 12 bulan sebelum tarikh terakhir bekerja.
• Melengkapkan Seksyen III untuk veteran yang tidak sedang berada dalam Simpanan atau Pengawal Kebangsaan.
• Menjawab Ya pada item 18 tetapi membiarkan item 19 hingga 21 kosong.
• Menghantar borang ke tempat yang salah. Borang menyatakan ia perlu dihantar melalui pos kepada Pusat Penerimaan Bukti di Janesville, Wisconsin.

Selepas mengisinya

Tandatangani dan letakkan tarikh pada item 23A dan 23B, kemudian hantar borang melalui pos kepada Jabatan Hal Ehwal Veteran (Department of Veterans Affairs), Pusat Penerimaan Bukti (Evidence Intake Center), P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444, atau gunakan versi dalam talian VA. Simpan satu salinan untuk rekod anda.

Jika anda veteran, berikan borang ini kepada majikan terakhir anda dan failkan Borang VA 21-8940 anda sendiri. Untuk mendapatkan bantuan percuma mengisi borang, borang ini memberikan nombor bebas tol VA, 1-800-827-1000.

FileIt menyimpan PDF yang telah lengkap dalam peti simpanan, supaya veteran atau majikan boleh mencarinya jika VA meminta maklumat susulan.

VA Form 21-4192: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4192-ARE.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4192/
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: VA Form 21-4192, AUG 2024 (supersedes JUL 2021), OMB No. 2900-0065, expires 08/31/2027 (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt