VA Form 21-4192 — طلب معلومات عن العمل على صلة بمطالبة بمزايا العجز

ما هو VA Form 21-4192؟

إن VA Form 21-4192، طلب معلومات عن العمل على صلة بمطالبة بمزايا العجز (Request for Employment Information in Connection with Claim for Disability Benefits)، هو نموذج إدارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs) الذي يستخدمه صاحب العمل لإرسال معلومات إلى الإدارة عن محارب قديم يطالب بمزايا العجز. يذكر موقع VA.gov أنه يجب استخدامه إذا كنت صاحب عمل وتحتاج إلى إرسال معلومات عن محارب قديم يتقدم بطلب للحصول على مزايا العجز بسبب العجز الفردي عن العمل (Individual Unemployability)، وأن آخر صاحب عمل للمحارب القديم يجب أن يكمله ويرسله.

يحدّد القسم I هوية صاحب العمل والمحارب القديم: الاسم، ورقم الضمان الاجتماعي، ورقم ملف VA، وتاريخ الميلاد. ويكمل صاحب العمل الأقسام II وIII وIV: تواريخ العمل، ونوع العمل، والدخل خلال الأشهر 12 السابقة لتاريخ آخر عمل، والوقت الذي فُقد بسبب العجز، وساعات العمل، وأي تسهيلات قُدّمت بسبب العمر أو العجز، وسبب انتهاء العمل، وآخر المدفوعات والمدفوعات المقطوعة، وحالة الخدمة في الاحتياط أو الحرس الوطني إذا كان المحارب القديم يخدم حاليًا، وأي مزايا مرضية أو تقاعدية أو أخرى يتلقاها المحارب القديم أو يستحقها بسبب الوظيفة.

يوقّع صاحب العمل النموذج ويؤرخه (البندان 23A و23B)، ثم يرسله بالبريد إلى إدارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs)، مركز استلام الأدلة (Evidence Intake Center)، P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444، وفقًا لتعليمات النموذج. ويوفّر VA.gov أيضًا نسخة إلكترونية.

يرشدك FileIt إلى كل بند بلغة إنجليزية واضحة، ويطبع الإجابات على ملف PDF الرسمي الخاص بإدارة شؤون المحاربين القدامى (AUG 2024)، مع تقسيم التواريخ ورقم الضمان الاجتماعي والمبالغ بالدولار إلى خانات النموذج، وتكرار رقم الضمان الاجتماعي في أعلى الصفحة 2. ويمكن لصاحب العمل التوقيع باستخدام FileIt eSign، ويُحفظ ملف PDF المكتمل في الخزنة. لا يرسل FileIt أي شيء إلى إدارة شؤون المحاربين القدامى.

من يحتاج إلى تعبئة VA Form 21-4192؟

• أصحاب العمل الحاليون والسابقون لمحارب قديم قدّم مطالبة بمزايا العجز لدى إدارة شؤون المحاربين القدامى.
• موظفو الموارد البشرية والرواتب والمزايا الذين تطلب منهم إدارة شؤون المحاربين القدامى أو المحارب القديم الإبلاغ عن تفاصيل العمل.
• المحاربون القدامى الذين يتقدمون بطلب للحصول على العجز الفردي عن العمل، ويعطون النموذج لآخر صاحب عمل لهم.
• المشرفون القادرون على التصديق على ساعات عمل المحارب القديم وواجباته ووقت غيابه وأي تسهيلات قُدّمت له.
• أصحاب عمل المحاربين القدامى الذين يخدمون حاليًا في الاحتياط أو الحرس الوطني (القسم III).

متى يُستخدم VA Form 21-4192

• عندما يتقدم محارب قديم بطلب للحصول على العجز الفردي عن العمل باستخدام VA Form 21-8940. يذكر موقع VA.gov أن النموذجين مطلوبان.
• عندما ترسل إليك إدارة شؤون المحاربين القدامى النموذج طالبةً معلومات عن عمل محارب قديم لمطالبة العجز الخاصة به.
• بعد أن يتوقف المحارب القديم عن العمل بسبب العجز، للإبلاغ عن آخر يوم عمل وسبب انتهاء العمل والمدفوعات النهائية.
• عندما يتلقى المحارب القديم مزايا مرضية أو تقاعدية أو أخرى بسبب العمل، أو يكون مستحقًا لها.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• الاسم الكامل للمحارب القديم، ورقم الضمان الاجتماعي، ورقم ملف VA (إن وجد)، وتاريخ الميلاد.
• اسم صاحب العمل وعنوانه.
• تاريخا بدء العمل وانتهائه ونوع العمل الذي أُدّي.
• الدخل قبل الخصومات خلال الأشهر 12 السابقة لتاريخ آخر عمل.
• الوقت الذي فُقد بسبب العجز خلال تلك الأشهر 12، وعدد ساعات العمل اليومية والأسبوعية.
• أي تسهيلات قُدّمت بسبب العمر أو العجز، مثل تخفيف الواجبات أو تقليل ساعات العمل.
• سبب انتهاء العمل، وتاريخ آخر عمل، وتاريخ آخر دفعة وإجمالي مبلغها، وتاريخ أي دفعة مقطوعة وإجمالي مبلغها.
• تفاصيل أي مزايا مرضية أو تقاعدية أو أخرى: نوعها، ومبلغها الشهري الإجمالي، وتواريخ بدء استحقاقها وصرفها لأول مرة وتوقفها.
• بالنسبة إلى محارب قديم في الاحتياط أو الحرس الوطني: حالة خدمته الحالية، وما إذا كان العجز يمنعه من أداء واجباته العسكرية.

محتويات VA Form 21-4192

يتكون إصدار 2024 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء، ويوقّعه Employer or supervisor – sections ii to iv:

1. Section I: IdentificationVeteran (or va) – section i
2. Section II: Employment informationEmployer or supervisor – sections ii to iv
3. Section III: Reserve or National Guard duty statusEmployer or supervisor – sections ii to iv
4. Section IV: Benefit entitlement and paymentsEmployer or supervisor – sections ii to iv
5. Item 22: Remarks and certificationEmployer or supervisor – sections ii to iv

طريقة تعبئة VA Form 21-4192 خطوة بخطوة

1 القسم I: تحديد الهوية (البنود 1–6)

أدخل اسم صاحب العمل وعنوانه، والعنوان الذي ينبغي إعادة النموذج المكتمل إليه، واسم المحارب القديم (الاسم الأول، والحرف الأول من الاسم الأوسط، واسم العائلة)، ورقم الضمان الاجتماعي، ورقم ملف VA إن كان منطبقًا، وتاريخ الميلاد. في النسخة الورقية، يطلب النموذج إدخال حرف واحد في كل خانة.

2 القسم II: العمل (البنود 7–12)

يُدخل صاحب العمل تاريخي بدء العمل وانتهائه، ونوع العمل الذي أُدّي، والمبلغ المكتسب خلال الأشهر 12 السابقة لتاريخ آخر عمل (قبل الخصومات)، والوقت الذي فُقد بسبب العجز خلال تلك الأشهر 12، وعدد ساعات العمل يوميًا وأسبوعيًا.

3 البنود 13–16: التسهيلات وانتهاء العمل والمدفوعات

صِف أي تسهيلات قُدّمت للموظف بسبب العمر أو العجز. إذا كان المحارب القديم لا يعمل، فاذكر سبب انتهاء العمل (وإذا تقاعد بسبب العجز، فاذكر ذلك) وتاريخ آخر عمل. أدخل تاريخ آخر دفعة وإجمالي مبلغها، وما إذا صُرفت دفعة مقطوعة، مع إجمالي مبلغها وتاريخ صرفها.

4 القسم III: الاحتياط أو الحرس الوطني (البند 17)

يُستكمل هذا القسم فقط إذا كان المحارب القديم يخدم حاليًا في الاحتياط أو الحرس الوطني: أدخل حالة خدمته الحالية، وما إذا كان لديه أي عجز يمنعه من أداء واجباته العسكرية.

5 القسم IV: المزايا (البنود 18–21)

اذكر ما إذا كان المحارب القديم يتلقى، أو يستحق تلقي، مزايا مرضية أو تقاعدية أو أخرى بسبب العمل. إذا كانت الإجابة نعم، فأدخل نوع المزية، ومبلغها الشهري الإجمالي، وتاريخ بدء استحقاقها، وتاريخ إصدار الدفعة الأولى، وتاريخ توقفها إن كان معلومًا.

6 الملاحظات والتوقيع والتاريخ (البندان 22–23)

أضف أي ملاحظات. ويصدّق صاحب العمل أو المشرف على أن الإفادات صحيحة وكاملة حسب أفضل ما لديه من علم واعتقاد، ثم يوقّع النموذج (23A، مطلوب) ويؤرخه (23B).

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• ترك خانة التوقيع فارغة. يحدد النموذج أن البند 23A مطلوب.
• الإبلاغ عن الدخل بعد الخصومات. يطلب البند 10 المبلغ قبل الخصومات.
• استخدام الفترة الزمنية الخاطئة. يغطي البندان 10 و11 الأشهر 12 السابقة لتاريخ آخر عمل.
• استكمال القسم III لمحارب قديم لا يخدم حاليًا في الاحتياط أو الحرس الوطني.
• الإجابة بنعم عن البند 18 مع ترك البنود من 19 إلى 21 فارغة.
• إرسال النموذج إلى المكان الخطأ. يذكر النموذج أنه يجب إرساله بالبريد إلى مركز استلام الأدلة في Janesville, Wisconsin.

بعد تعبئته

وقّع البندين 23A و23B وأرخهما، ثم أرسل النموذج بالبريد إلى Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444، أو استخدم النسخة الإلكترونية التابعة لإدارة شؤون المحاربين القدامى. واحتفظ بنسخة لسجلاتك.

إذا كنت المحارب القديم، فأعطِ النموذج لآخر صاحب عمل لك وقدّم VA Form 21-8940 الخاص بك. وللحصول على مساعدة مجانية في إكمال النموذج، يورد النموذج رقم إدارة شؤون المحاربين القدامى المجاني، 1-800-827-1000.

يحتفظ FileIt بملف PDF المكتمل في الخزنة، بحيث يستطيع المحارب القديم أو صاحب العمل العثور عليه إذا طلبت إدارة شؤون المحاربين القدامى معلومات إضافية.

VA Form 21-4192: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4192-ARE.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4192/
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 21-4192, AUG 2024 (supersedes JUL 2021), OMB No. 2900-0065, expires 08/31/2027 (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته