CMS-40B 表格——Medicare B 部分参保申请

什么是 Form CMS-40B？

CMS-40B 表格《Medicare B 部分（医疗保险）参保申请》（Request for Enrollment in Medicare Part B (Medical Insurance)）是您已有 Medicare A 部分时申请 B 部分所使用的美国医疗保险与医疗补助服务中心表格（Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)）。表格说明，您可以在首次参保期、每年 1 月 1 日至 3 月 31 日的一般参保期，或符合特别参保期条件时使用该表格。如果您没有 A 部分，表格说明不要填写此表；请联系社会保障局，申请首次加入 Medicare。

第 1 部分要求填写您的 Medicare 编号、姓名、邮寄地址、电话和电子邮箱。第 2 部分询问您年满 65 岁后是否曾通过雇主或工会团体健康计划获得保险，或是否作为国际志愿者获得保险；还要求填写相关工作和保险的日期，以及是否有人要求或规定您加入 B 部分。如果您仍通过当前工作获得团体健康计划保险，可以选择 B 部分的开始时间。第 3 部分是签名。

如果您因工作相关保险而使用特别参保期，请让雇主填写 CMS-L564 表格《就业信息申请》（Request for Employment Information），并与申请一同提交。您需要将填写完整并签名的表格邮寄或传真给当地社会保障办公室。

FileIt 会引导您完成每一项，并将您的答案打印到 CMS 的官方 PDF（07/2025）中，包括把 Medicare 编号、电话号码和月/年日期分别填入表格的各个方框；签名后的 PDF 会保存在您的文件库中。FileIt 不会向社会保障局提交任何材料。

谁需要填写 Form CMS-40B？

• 已经拥有 Medicare A 部分但推迟申请 B 部分的人，例如曾通过自己或配偶的工作获得保险的人。
• 首次符合条件时未申请 B 部分、现在使用一般参保期的人。
• 年满 65 岁、已有 A 部分并希望在首次参保期增加 B 部分的人。
• 曾为提供健康保险的非营利组织担任国际志愿者的人。
• 雇主或保险公司要求或规定加入 B 部分的人。

何时使用 Form CMS-40B

• 在首次参保期使用。Medicare.gov 表示，您通常最早可在年满 65 岁前 3 个月开始符合条件，最晚至年满 65 岁所在月份之后 3 个月结束。
• 在每年 1 月 1 日至 3 月 31 日的一般参保期使用。
• 在您或您的配偶停止工作或失去工作相关保险后的 8 个月特别参保期内使用，并附上雇主填写的 CMS-L564 表格。
• 如果您希望 B 部分在工作相关保险结束时开始，并计划在您或配偶退休前一个月申请（这是 Medicare.gov 的建议）。

开始前需要准备什么

• 您的 Medicare 编号（Medicare 卡上的 11 个字符）。
• 您的全名、邮寄地址、电话号码和电子邮箱地址。
• 自您年满 65 岁后，您是否享有雇主或工会团体健康计划保险，或是否作为国际志愿者获得保险。
• 工作（或志愿服务）以及健康保险开始和结束的月份与年份。
• 如果您使用特别参保期，需提供由雇主填写的 CMS-L564 表格。
• 如果雇主、保险公司或其他实体要求或规定您加入：相关说明以及证明或文件。
• 如果您仍通过当前工作获得保险：您希望 B 部分开始的月份。

Form CMS-40B 的内容

2025 版本共 3 页。 FileIt 要求填写 6 个部分，并由 Applicant (the person signing up for part b) 签名：

1. Section 1: Basic informationApplicant (the person signing up for part b)
2. Section 2: Enrollment in Medicare Part BApplicant (the person signing up for part b)
3. Item 3: Dates of employment and health coverageApplicant (the person signing up for part b)
4. Item 4: Asked to enrollApplicant (the person signing up for part b)
5. Your coverage start dateApplicant (the person signing up for part b)
6. Section 3: Witness (signing by mark)Applicant (the person signing up for part b)

分步填写 Form CMS-40B

1 第 1 部分：基本信息

填写您的 Medicare 编号、名字、中间名和姓氏以及任何后缀；填写您的邮寄地址（门牌号和街道、邮政信箱或路线、城市、州和 ZIP code）、电话号码和电子邮箱地址。表格说明，除非另有注明，所有字段均为必填项。

2 第 2 部分，第 1 项和第 2 项：其他保险

第 1 项询问您年满 65 岁后是否通过雇主或工会团体健康计划获得（或曾获得）保险。第 2 项询问您是否是（或曾是）为您提供健康保险的非营利组织的国际志愿者。如果您对任一项回答“是”，请填写第 3 项。表格注明，如果您申请 B 部分，必须为享有该保险的每个月支付保费。

3 第 3 项：就业和保险日期

填写您或您的配偶为提供健康保险的雇主工作的开始和结束日期、您在美国境外担任志愿者的工作日期，以及健康保险本身的起止日期。如果保险仍在持续，请勾选“未结束”。如果空间不足，请附上单独的纸张，并让雇主填写 CMS-L564。

4 第 4 项：是否被要求加入

说明雇主、健康保险提供方或其他实体是否要求或规定您加入 B 部分。如果回答“是”，请在指定空间说明如何以及为何被要求，并将证明或文件与表格一同提交。

5 选择保险开始日期

如果您仍通过当前工作获得团体健康计划保险时申请（或在未加入该计划的第一个完整月份申请），请选择 B 部分是在您申请月份的第一天开始，还是在申请后 3 个月中的某一个月的第一天开始，并填写该月份和年份。

6 第 3 部分：签名

在表格上签名并填写日期。如果您用标记（X）签名，认识您的见证人也必须填写姓名、签名并填写日期。

需要避免的常见错误

• 在尚未拥有 A 部分时使用 CMS-40B。表格说明，此时应联系社会保障局，申请首次加入 Medicare。
• 对第 1 项或第 2 项回答“是”后遗漏第 3 项。
• 申请特别参保期时未附上雇主填写的 CMS-L564。
• 对第 4 项回答“是”却未提供说明和证明。
• 错误填写 Medicare 编号。请从 Medicare 卡上完整抄写全部 11 个字符。
• 忘记在使用标记签名时必须由见证人签名。

填写后

在表格上签名并填写日期，然后将其邮寄或传真给当地社会保障办公室（SSA.gov/locator）。如果您使用特别参保期，请一并提交雇主填写的 CMS-L564。

留存一份副本。B 部分需要按月缴纳保费；Medicare.gov 表示，如果您首次符合条件时没有申请，且不符合特别参保期条件，您可能只要拥有 B 部分就一直需要支付延迟参保罚款。

FileIt 会将填写完成的申请保存在您的文件库中；您还可以在其中保存 CMS-L564，以及收到后保存更新的 Medicare 卡。

Form CMS-40B：常见问题

官方来源

• 由 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 发布的空白表格（PDF）： https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms40b-e.pdf
• 官方说明和指南： https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• 本页显示的版本：CMS-40B (07/2025), OMB No. 0938-1230, expires 07/31/2028（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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